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Ostéoporose
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Bilan initial</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="3">Signes évocateurs</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<ul>
<li>Toute fracture après un traumatisme à basse énergie : chute de sa hauteur (sauf fractures du crâne, du rachis cervical, des trois premières vertèbres thoraciques, des doigts et des orteils)</li>
<li>Et/ou facteurs de risque cliniques (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li>
<li>Et/ou découverte d'une ostéoporose densitométrique (<strong>T-score ≤ -2,5 au col fémoral</strong>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">Radiographie</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<ul>
<li>Sites suspects de fracture actuelle ou ancienne, et</li>
<li>Rachis (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-radiographies-du-rachis-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li>Objectif : recherche de fracture vertébrale passée inaperçue,</li>
<li>Indication :
<ul>
<li>Ostéoporose densitométrique et rachialgies,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Lombalgie aiguë chez le sujet de plus de 55 ans,</span></li>
<li>Perte de taille ≥ 4cm,</li>
</ul>
</li>
<li>Signes évocateurs du caractère ostéoporotique d'une fracture vertébrale :
<ul>
<li>Fracture située sous <abbr data-tooltip="3ème vertèbre thoracique">T3</abbr>,</li>
<li>Absence d'ostéolyse,</li>
<li>Respect du mur postérieur et de l'arc postérieur.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">Biologie</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-bilan-de-base" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Bilan non consensuel,</li>
<li><strong>Indications :</strong>
<ul>
<li><strong>Toute fracture survenue après un traumatisme à basse énergie, et/ou</strong></li>
<li><strong>Ostéoporose densitométrique, et/ou</strong></li>
<li><strong>Avant mise en place d'un traitement spécifique de l'ostéoporose,</strong></li>
</ul>
</li>
<li>Dans l'ostéoporose ces examens sont <strong>normaux </strong>(insuffisance en vitamine D possible, mais évoquer une ostéomalacie si taux < 10 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>),</li>
<li><strong>Examens visant à éliminer une ostéopathie fragilisante maligne (myélome, métastase osseuse…) et une autre cause d'ostéopathie fragilisante bénigne (ostéomalacie) :</strong>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Électrophorèse des protéines sériques">EPS</abbr>,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;"> <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Créatininémie, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">25(OH)-vitamine D, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Bilan hépatique, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Phosphatémie, calcémie,</span></li>
</ul>
</li>
<li>Examens visant à éliminer une cause fréquente d'ostéoporose secondaire :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> (hyperthyroïdie),</li>
<li>PTHi (hyperparathyroïdie).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>2<sup>ème </sup>intention</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Objectif : rechercher une cause d'ostéoporose secondaire,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Indications :</span>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Point d'appel clinique ou biologique,</span></li>
<li>Ostéoporose survenant chez une femme < 50 ans ou un homme < 70 ans,</li>
</ul>
</li>
<li>Examens :<br />
<ul>
<li>Cortisolurie des 24h (hypercorticisme),</li>
<li>Cœfficient de saturation de la transferrine (hémochromatose),</li>
<li>Testostérone plasmatique (hypogonadisme),</li>
<li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase + <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> totales (maladie cœliaque),</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Tryptase sérique, glycémie à jeun, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr></span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">Ostéodensitométrie</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Réalisation et interprétation</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Réalisation</strong></td>
<td colspan="2">Sur 2 sites osseux : rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur (+ radius en cas d'hyperparathyroïdie).</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>T-score</strong></td>
<td style="text-align: center;">> -1</td>
<td style="text-align: center;">Normale</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">-1 > T-score > -2,5</td>
<td style="text-align: center;">Ostéopénie densitométrique</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">< -2,5</td>
<td style="text-align: center;">Ostéoporose</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Z-score</strong></td>
<td style="text-align: left;" colspan="2"><span style="font-weight: 400;">À utiliser à la place du </span><em><span style="font-weight: 400;">T-score</span></em><span style="font-weight: 400;"> chez les femmes non ménopausées et les hommes < 50 ans (seuils identiques).</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Indications remboursées<br /></strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Ensemble de la population (quels que soient l'âge et le sexe)<br />(<a href="/ordonnances-types/premiere-osteodensitometrie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Fracture vertébrale sans contexte traumatique évident,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Antécédent de fracture périphérique hors traumatisme majeur (sont exclues les fractures du crâne, du rachis cervical, des orteils et des doigts),</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Corticothérapie systémique <strong>en cours</strong> (≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone et ≥ 3 mois),</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Hypogonadisme prolongé,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Hyperthyroïdie évolutive non traitée,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Hypercorticisme,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Hyperparathyroïdie primitive (<a href="/ordonnances-types/hyperparathyroidie-osteodensitometrie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Ostéogénèse imparfaite.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Femmes ménopausées</strong></td>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li>1<sup>ère</sup> ostéodensitométrie (<a href="/ordonnances-types/premiere-osteodensitometrie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li>Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez un parent du premier degré,</li>
<li>Antécédent de corticothérapie systémique<strong> passée ou en cours </strong>(≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone et ≥ 3 mois),</li>
<li>Ménopause avant 40 ans (sauf si traitement hormonal de la ménopause prescrit aux doses recommandées pour la prévention de l'ostéoporose),</li>
<li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> < 19 kg/m<sup>2</sup>,</li>
</ul>
</li>
<li>2<sup>ème</sup> ostéodensitométrie (<a href="/ordonnances-types/deuxieme-osteodensitometrie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li>À l'arrêt du traitement (hors arrêt prématuré suite à un évènement indésirable),</li>
<li>3 à 5 ans après une ostéodensitométrie normale chez une femme ménopausée sans fracture et sans introduction de traitement.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Facteurs de risque de fracture</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Facteurs de risque de fracture</th>
</tr>
<tr>
<td id="refer2a" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Facteurs de risque de fracture ostéoporotique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Chez tous les patients</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Âge > 60 ans,</li>
<li>Origine caucasienne,</li>
<li>Antécédent de fracture de fragilité,</li>
<li>Médicaments, en particulier :
<ul>
<li>Corticothérapie systémique <strong>en cours</strong> (≥ 3 mois consécutifs à une posologie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone) (<a href="/liens-utiles/equivalence-corticoides" target="_blank" rel="noopener">calcul d'équivalence</a>),</li>
<li>Antécédent de traitement ou traitement actuel par anti-aromatases, anti-androgènes, agonistes de la Gn-<abbr data-tooltip="Rhésus humain">RH</abbr>,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Autres : traitement en cours par <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe à Protons">IPP</abbr>, <abbr data-tooltip="Héparine non fractionnée">HNF</abbr> et <abbr data-tooltip="Antivitamines K">AVK</abbr>, carbamazépine, topiramate, <abbr data-tooltip="Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine">ISRS</abbr>/IRSNa, antidiabétiques oraux, voire méthotrexate,</span></li>
</ul>
</li>
<li>Faible apport calcique,</li>
<li>Insuffisance en vitamine D,</li>
<li>Immobilisation prolongée.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Antécédent de pathologie pourvoyeuse d'ostéoporose secondaire</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Tabagisme,</li>
<li>Hypogonadisme prolongé,</li>
<li>Hyperparathyroïdie évolutive non traitée,</li>
<li>Hémochromatose,</li>
<li>Hyperthyroïdie,</li>
<li>Pathologies inflammatoires chroniques,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Pathologie pulmonaire ou hépatique chronique,</span></li>
<li>Pathologie de l'appareil digestif (antécédent de résection du tube digestif, malabsorption...),</li>
<li>Diabète,</li>
<li><abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH,</abbr></li>
<li>Mastocytose...</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque additionnels chez la femme ménopausée</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Corticothérapie systémique <strong>en cours ou passée</strong> (≥ 3 mois consécutifs à une posologie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone) (<a href="/liens-utiles/equivalence-corticoides" target="_blank" rel="noopener">calcul d'équivalence</a>),</li>
<li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> < 19 kg/m<sup>2</sup>,</li>
<li>Ménopause ≤ 40 ans,</li>
<li>Antécédent familial au 1<sup>er</sup> degré de fracture de l'extrémité supérieure du fémur.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Augmentation du risque de chute et donc de fracture<br />(voir <a href="/pathologies/chutes-du-sujet-age" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Éthylisme chronique,</li>
<li>Troubles sensoriels (visuels...),</li>
<li>Troubles neuromusculaires,</li>
<li>Troubles orthopédiques.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Types de fracture</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Ostéoporotique sévère</strong></td>
<td>Extrémité supérieure du fémur, extrémité supérieure de l'humérus, fémur distal, tibia proximal, 3 côtes simultanées, bassin, vertèbre après <abbr data-tooltip="3ème vertèbre thoracique">T3</abbr>.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Ostéoporotique non sévère</strong></td>
<td>Fracture ne répondant ni aux critères de fracture ostéoporotique sévère, ni à ceux de fracture non ostéoporotique.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Non ostéoporotique</strong></td>
<td>Crâne, face, rachis cervical et 3 premières vertèbres thoraciques, orteils, doigts.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Ostéoporose post-ménopausique</caption>
<tbody>
<tr>
<th id="refer3b" colspan="4">Mesures générales</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="4">
<ul>
<li>Mesures hygiénodiététiques (<a href="/recommandations/osteoporose-regles-hygieno-dietetique" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li><strong>Supplémentation en vitamine D (<a href="/pathologies/vitamine-d" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>) après correction d'une éventuelle insuffisance (<a href="/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-d-adulte-dose-dentretien" target="_blank" rel="noopener">ordonnance dose d'entretien</a>)</strong>,</li>
<li>Apports en calcium :
<ul>
<li>Objectif des apports alimentaires en calcium : 1 - 1,2 g par jour,</li>
<li><strong>Évaluation des apports alimentaires par questionnaire</strong> (<a href="/liens-utiles/calculateur-des-apports-calciques-grio" target="_blank" rel="noopener">questionnaire</a>, 5 minutes),</li>
<li>Supplémentation médicamenteuse seulement si nécessaire pour atteindre l'objectif,</li>
<li><a href="/ordonnances-types/supplementation-calcique-1-gramme-par-jour" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance pour 1 gramme par jour</a>,</li>
</ul>
</li>
<li>Apport protéique ≥ 1-1,2 g/kg/j,</li>
<li>Favoriser un régime méditerranéen,</li>
<li>Éviter :
<ul>
<li>Les régimes végans,</li>
<li>Les régimes amaigrissants en l'absence de surpoids,</li>
<li>La consommation d'alcool,</li>
<li>La consommation quotidienne de soda,</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Sevrage tabagique</strong> (voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), et arrêt de l'alcool (voir <a href="/pathologies/alcool" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li><strong>Activité physique </strong>(activité physique adaptée si besoin. Voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</li>
<li><strong>Prévention des chutes</strong> (voir <a href="/pathologies/chutes-du-sujet-age" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : avis gériatrique si besoin.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th id="refer3b" colspan="4">Traitement spécifique de l'ostéoporose post-ménopausique</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Indications de traitement spécifique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>T-Score</strong></td>
<td style="text-align: center;"><strong>Fractures sévères ostéoporotiques</strong></td>
<td style="text-align: center;"><strong>Fractures non sévères ostéoporotiques</strong></td>
<td style="text-align: center;"><strong>Présence de facteurs de risque sans fracture</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>> -1<br />(densité normale)</strong></td>
<td style="text-align: center;"><a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener">Calcul du <abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool">FRAX<abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"></abbr></abbr></a><a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"><sup>®</sup></abbr></a>*</td>
<td style="text-align: center;">Pas de traitement</td>
<td style="text-align: center;">Pas de traitement</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>-2 < T-score ≤ -1</strong></td>
<td style="text-align: center;">Traitement</td>
<td style="text-align: center;"><a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener">Calcul du <abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool">FRAX<abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"></abbr></abbr></a><a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"><sup>®</sup></abbr></a>*</td>
<td style="text-align: center;">Pas de traitement</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>-3 < T-score ≤ -2</strong></td>
<td style="text-align: center;">Traitement</td>
<td style="text-align: center;"><a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener">Calcul du <abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool">FRAX<abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"></abbr></abbr></a><a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"><sup>®</sup></abbr></a>*</td>
<td style="text-align: center;"><a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener">Calcul du <abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool">FRAX<abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"></abbr></abbr></a><a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"><sup>®</sup></abbr></a>*</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>T-score ≤ -3</strong></td>
<td style="text-align: center;">Traitement</td>
<td style="text-align: center;">Traitement</td>
<td style="text-align: center;">Traitement</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="4"><strong>Avertissement</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="4">
<p><strong>Avant de débuter le traitement spécifique :</strong></p>
<ul>
<li><strong>Corriger une éventuelle carence en calcium </strong><strong>(contre-indication aux bisphosphonates et au dénosumab, voir <a href="/pathologies/hypocalcemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</strong></li>
<li><strong>Corriger une éventuelle insuffisance en vitamine D (voir <a href="/pathologies/alcool" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</strong></li>
<li><strong>Éliminer une ostéomalacie par carence en vitamine D, hypophosphatasie (<abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>) ou hypophosphatémie.</strong></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Bisphosphonates</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td>
<td style="text-align: left;" colspan="3">
<ul>
<li>Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale avec <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> < 30 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min, ou d'hypocalcémie,</li>
<li>Coût total journalier (du moins cher au plus cher) : acide alendronique < acide risédronique < acide zolédronique,</li>
<li>Effets indésirables :
<ul>
<li>Risque d'œsophagite avec les formes orales,</li>
<li>Syndrome pseudo-grippal, surtout avec les formes <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li>
<li>Trouble du rythme cardiaque (notamment FA),</li>
<li>Ostéonécrose de mâchoire (<abbr data-tooltip="Ostéonécrose de la Mâchoire">ONM</abbr>),</li>
</ul>
</li>
<li>Préférer le risédronate (<abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>) quand le <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> est limite ou chez le patient greffé du rein avec un <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> normal (risque de nécrose tubulaire aiguë avec les formes <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Bilan bucco-dentaire</strong></td>
<td style="text-align: left;" colspan="3">Bilan bucco-dentaire à réaliser si possible avant l'initiation du traitement puis à répéter annuellement :
<ul>
<li><a href="/liens-utiles/bisphosphonate-soins-dentaires" target="_blank" rel="noopener">Courrier avant initiation ou en tout début de traitement</a>,</li>
<li><a href="/liens-utiles/bisphosphonate-suivi-bucco-dentaire" target="_blank" rel="noopener">Courrier de surveillance annuelle,</a></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Principales molécules</strong></td>
<td style="text-align: left;" colspan="3">
<ul>
<li aria-level="2">Acide alendronique (70 mg) en prise hebdomadaire (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-biphosphonates-1ere-intention">ordonnance</a>),</li>
<li aria-level="2">Acide risédronique :
<ul>
<li aria-level="2">75 mg 1cp 2 jours de suite tous les mois (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-risedronate-prise-bimensuelle">ordonnance</a>), ou</li>
<li aria-level="2">35 mg/semaine (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-risedronate-prise-hebdomadaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) (il existe également une forme gastro-résistante n'ayant pas besoin d'être prise à jeun, cette forme est remboursée uniquement dans l'ostéoporose post-ménopausique),</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Acide zolédronique (5 mg) en intraveineuse annuelle :
<ul>
<li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteoporose-acide-zoledronique-perfusion-annuelle">Ordonnance pharmacie</a>,</li>
<li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteoporose-acide-zoledronique-ide">Ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>,</li>
<li><a spellcheck="false" href="https://sandbox-ordotype.webflow.io/liens-utiles/formulaire-perfusion-a-domicile" target="_blank" rel="noopener">Formulaire</a> à remplir en 4 exemplaires :
<ul>
<li>1 exemplaire patient,</li>
<li>1 exemplaire pour le pharmacien d’officine ou hospitalier,</li>
<li>1 exemplaire pour le fournisseur (prestataire ou pharmacien),</li>
<li>1 exemplaire pour l’infirmier.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Autres options thérapeutiques</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Traitement hormonal de la ménopause<br />(voir <a href="/pathologies/menopause" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td>
<td colspan="3">
<ul>
<li>Indication : femme entre 50 et 60 ans, ménopausée et présentant des troubles du climatère, </li>
<li>À éviter en monothérapie en cas de fracture sévère.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Dénosumab<br />(<a href="/ordonnances-types/traitement-par-denosumab-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>) <br /></strong></td>
<td colspan="3">
<ul>
<li>En 2<sup>ème</sup> ligne, en cas de réponse insuffisante au traitement par bisphosphonates (n'a pas l'<abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> en 1<sup>ère</sup> ligne),</li>
<li>Médicament d'exception à prescription initiale par un médecin spécialiste de la prise en charge de l’ostéoporose (rhumatologues, gynécologues, gériatres et internistes),</li>
<li>Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale avec <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> < 15 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min, ou d'hypocalcémie,</li>
<li>Bilan bucco-dentaire à réaliser si possible avant l'initiation du traitement puis à répéter annuellement :
<ul>
<li><a href="/liens-utiles/denosumab-bilan-bucco-dentaire" target="_blank" rel="noopener"> Courrier avant initiation ou en tout début de traitement</a>,</li>
<li><a href="/liens-utiles/denosumab-suivi-bucco-dentaire" target="_blank" rel="noopener">Courrier de surveillance annuelle</a>,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Posologie : 1 injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> de 60 mg tous les 6 mois, </li>
<li aria-level="2">Contrôle de la calcémie 2 semaines après le début du traitement (<a href="/ordonnances-types/denosumab-controle-de-la-calcemie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li aria-level="2">Durée de traitement : 3 ans,</li>
<li aria-level="2">Relais par bisphosphonates à réaliser dans les 6-9 mois suivant la dernière injection de dénosumab et pour une durée de 6-12 mois (absence d'effet rémanent). Possibilité de s'aider du dosage des cross-laps (CTX, <a href="/ordonnances-types/osteoporose-dosage-des-cross-laps" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li aria-level="2">Fréquence du dosage non consensuelle,</li>
<li aria-level="2">Débuter le relais par bisphosphonates lors de la réascension des CTX,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Effets indésirables : infection, hypocalcémie, allergie, <abbr data-tooltip="Ostéonécrose de la Mâchoire">ONM</abbr>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Raloxifène<br />(<a href="/ordonnances-types/osteoporose-raloxifene" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /> </strong></td>
<td colspan="3">
<ul>
<li>Indication : ostéoporose à faible risque de fractures périphériques :
<ul>
<li>< 70 ans, ou</li>
<li>Présence des 3 conditions suivantes :
<ul>
<li>T-score fémoral >-3, ET</li>
<li>Risque <strong>non</strong> élevé de chute (voir <a href="/pathologies/chutes-du-sujet-age" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), ET</li>
<li>Absence d'antécédent de fracture non vertébrale si l'ostéoporose est surtout rachidienne,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Contre-indiqué en cas d'antécédent thromboembolique, de cancer de l'endomètre ou en cas de saignement gynécologique inexpliqué. À utiliser avec précaution en cas d'<abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> ou de facteurs de risque importants d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> (<abbr data-tooltip="Accident ischémique transitoire">AIT</abbr>, <abbr data-tooltip="Fibrillation auriculaire">FA</abbr>,...),</li>
<li>Effet protecteur sur le risque de cancer du sein,</li>
<li>Posologie : 60 mg/j,</li>
<li>Durée de traitement de 4 à 5 ans,</li>
<li>Effets indésirables : symptômes du climatère.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Tériparatide</strong> <br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/traitement-par-teriparatide-aiguilles" target="_blank" rel="noopener">ordonnance aiguilles</a>,<a href="/ordonnances-types/traitement-par-teriparatide-ide" target="_blank" rel="noopener"> ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>)</strong></td>
<td colspan="3">
<ul>
<li>Médicament d'exception <span style="font-weight: 400;">à prescription initiale par un médecin spécialiste de la prise en charge de l’ostéoporose (rhumatologues, gynécologues, gériatres et internistes),</span></li>
<li>Indication : en 1<sup>ère</sup> intention si ≥ 2 fractures vertébrales,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Contre-indiqué</span> en cas d'<span style="font-weight: 400;">insuffisance rénale avec <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> < 30 mL/min,</span> d'<span style="font-weight: 400;">hypercalcémie, d'<abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> de cancer ostéophile, de maladie de Paget ou d’augmentation inexpliquée des <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, d’antécédent de radiothérapie,</span></li>
<li>Posologie : 1 injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> de 20 μg<span style="font-weight: 400;">/jour,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Préférer les biosimilaires pour raisons médico-économiques (<a href="/liens-utiles/medicaments-biosimilaires" target="_blank" rel="noopener">liste</a>),</span></li>
<li>Durée de traitement de 18 mois remboursables,</li>
<li>Relais par bisphosphonates, ou dénosumab à réaliser dans les 3 mois suivant l'arrêt et pour une durée de 3 ans (absence d'effet rémanent).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Romosozumab</strong></td>
<td colspan="3">
<ul>
<li>Réservé aux femmes ménopausées < 75 ans avec au moins 1 antécédent de fracture sévère et sans antécédent athéromateux (<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr>, <abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr>, angor, revascularisation...). Une évaluation du risque cardiovasculaire doit être effectuée avant sa prescription et un avis cardiologique doit être sollicité en cas de doute,</li>
<li>Prescription réservée aux gériatres et aux rhumatologues spécialisés dans la prise en charge de l’ostéoporose,</li>
<li>Posologie : 105 mg 2 injections <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> par mois pendant 12 mois,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>Non remboursable à ce jour,</strong></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Relais par bisphosphonates à réaliser.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Suivi</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td colspan="3">
<ul>
<li>Traquer les fractures et les facteurs de risques (voir <a href="#refer2a">ci-avant</a>),</li>
<li>Tolérance des traitements et adhésion thérapeutique,</li>
<li>Taille une fois par an,</li>
<li>Soins dentaires une fois par an :
<ul>
<li><a href="/liens-utiles/bisphosphonate-suivi-bucco-dentaire" target="_blank" rel="noopener">Courrier de surveillance annuelle bisphosphonates,</a></li>
<li><a href="/liens-utiles/denosumab-suivi-bucco-dentaire" target="_blank" rel="noopener">Courrier de surveillance annuelle dénosumab</a>,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Ostéodensitométrie</strong></td>
<td colspan="3">
<ul>
<li>2-3 ans après le début de traitement (recommandation du <abbr data-tooltip="Groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses">GRIO</abbr>, non remboursée),</li>
<li><strong>En fin de séquence thérapeutique (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-2nd-osteodensitometrie-menopause-bilan-fin-de-traitement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</strong></li>
<li>2 ans après l'arrêt des bisphosphonates (recommandation du <abbr data-tooltip="Groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses">GRIO</abbr>, non remboursée)</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Arrêt du traitement</strong></td>
<td colspan="3">
<ul>
<li>À envisager après :
<ul>
<li>5 ans pour les bisphosphonates <em>per os</em>,</li>
<li>3 ans pour les bisphosphonates <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li>
</ul>
</li>
<li>L'arrêt peut être envisagé si :
<ul>
<li><strong>Pas de nouvelles fractures sous traitement, ET</strong></li>
<li><strong>Pas de nouveaux facteurs de risque, ET</strong></li>
<li><strong>Pas de diminution significative de la <abbr data-tooltip="Densité minérale osseuse">DMO</abbr> au rachis ou à la hanche sous traitement (diminution inférieure à 0,03 g/cm2), ET</strong></li>
<li><strong>T-score hanche totale ≥ - 2,5 (voir ≥ -2 si présence de fractures sévères), ET</strong></li>
<li><strong>Balance bénéfice-risque favorable.</strong></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="4">*<em>Validé chez les femmes et hommes ≥ 40 ans, pour une 1<sup>ère</sup> ligne de traitement.</em></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Ostéoporose induite par la corticothérapie au long cours (≥ 3 mois)</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Ostéoporose induite par la corticothérapie au long cours (≥ 3 mois)</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Bilan initial (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li>
<li>Évaluation du risque de fracture et de chute (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li>
<li>Ostéodensitométrie :
<ul>
<li><strong>Systématique en début de traitement (<a href="/ordonnances-types/premiere-osteodensitometrie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong>, puis</li>
<li>Tous les ans pendant 2 ans en l'absence de traitement médicamenteux de l'ostéoporose,</li>
<li>En fin de séquence thérapeutique si un traitement médicamenteux de l'ostéoporose est indiqué.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td>
<td>Mesures générales de prévention de l'ostéoporose et des fractures à proposer systématiquement (<a href="#refer3b">voir ci-avant</a>).</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement spécifique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Femme ménopausée ou homme ≥ 50 ans</strong>, traitement si :
<ul>
<li>Posologie <strong>≥ 7,5 mg/j</strong> d'équivalent prednisone (<a href="/liens-utiles/equivalence-corticoides" target="_blank" rel="noopener">calcul d'équivalence</a>), ou</li>
<li>Antécédent de fracture à basse énergie, ou</li>
<li>Âge ≥ 70 ans, ou</li>
<li>T-score ≤ –2,5 à l'un des sites mesurés (rachis lombaire ou hanche),</li>
</ul>
</li>
<li>Femme ménopausée ou homme ≥ 50 ans <strong>sans</strong> facteurs de risque sus-cités : <a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener">calcul du <abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool">FRAX<abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"></abbr></abbr></a><a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"><sup>®</sup></abbr></a>,</li>
<li>Femme non ménopausée ou homme < 50 ans. Pas de traitement systématique. Traitement selon les facteurs de risque (voir <a href="#refer2a">ci-avant</a>),</li>
</ul>
<p>Dans les cas où un traitement spécifique n'est pas indiqué d'emblée, réaliser une ostéodensitométrie tous les ans durant 2 ans et rediscuter de l'indication d'un traitement spécifique en cas de baisse de la densité osseuse ≥ 0.03 g/cm<sup>2</sup>.</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Molécules</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pour les modalités de traitement et de suivi, voir la section <a href="#refer3b">Traitement spécifique de l'ostéoporose post-ménopausique</a>,</li>
<li>Bisphosphonates (risédronate ou zolédronate), ou</li>
<li>Tériparatide si ≥ 2 fractures vertébrales.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Arrêt du traitement</strong></td>
<td>
<p>Peut-être considéré si <strong>tous</strong> les critères suivants sont réunis :</p>
<ul>
<li>Pas de fracture durant le traitement, et</li>
<li>Posologie de corticoïdes < 7,5 mg/j, et</li>
<li>Contrôle optimal de la pathologie nécessitant la prescription de corticoïdes,</li>
<li>Diminution de densité osseuse sous traitement < 0.03 g/cm<sup>2</sup>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Ostéoporose induite par la castration dans le cancer de la<br />prostate</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Ostéoporose induite par la castration dans le cancer de la<br />prostate</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque</strong></td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Bilan initial (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li>
<li>Évaluation du risque de fracture et de chute (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li>
<li>Ostéodensitométrie :
<ul>
<li><strong>Systématique au début de la castration ou si une castration a déjà eu lieu (<a href="/ordonnances-types/premiere-osteodensitometrie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong>, puis</li>
<li>Entre 12 et 24 mois après la 1<sup>ère </sup>évaluation en l'absence de traitement médicamenteux de l'ostéoporose,</li>
<li>En fin de séquence thérapeutique (après 3 à 5 ans) si un traitement médicamenteux de l'ostéoporose est indiqué,</li>
</ul>
</li>
<li>+/- <a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener">Calcul du <abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool">FRAX<sup>®</sup></abbr></a> : non validé dans cette population mais pouvant être utile en cas de décision thérapeutique difficile. </li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td>
<td style="text-align: left;">Mesures générales de prévention de l'ostéoporose et des fractures à proposer <strong>systématiquement</strong> (<a href="#refer3b">voir ci-avant</a>).</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement spécifique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Fracture sévère,</li>
<li>T-score ≤ -2,5,</li>
<li>T-score entre -1,5 et -2,5 : l'avis d'un spécialiste des pathologies osseuses peut être utile et un traitement être envisagé dans les cas suivants :
<ul>
<li>FRAX<abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"><abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"><sup>®</sup></abbr></abbr> élevé (> 20% pour les fractures majeures et/ou >3% pour les fractures de l'extrémité supérieure du fémur), <strong>ou</strong></li>
<li>≥ 2 facteurs parmi :
<ul>
<li>Âge ≥75 ans,</li>
<li>Antécédent personnel de fracture non sévère après l’âge de 50 ans,</li>
<li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> < 19 kg/m², </li>
<li>≥ 3 comorbidités associées (maladies cardiovasculaires, dépression, maladie de parkinson,démence,…),</li>
<li>Corticothérapie actuelle,</li>
<li>Chutes à répétition,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Molécules</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pour les modalités de traitement et de suivi, voir la section <a href="#refer3b">Traitement spécifique de l'ostéoporose post-ménopausique</a>,</li>
<li>Bisphosphonates : acide alendronique, acide risédronique, acide zolédronique,</li>
<li>Dénosumab (non remboursé) si échec ou intolérance aux bisphosphonates.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Arrêt du traitement</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Durée de la 1<sup>ère </sup>séquence thérapeutique : 3 à 5 ans,</li>
<li>Arrêt recommandé si les conditions suivantes sont remplies :
<ul>
<li>Absence de perte osseuse, ET</li>
<li>Pas de fracture non traumatique incidente, ET</li>
<li>T-score >-2,5 à la hanche, ET</li>
<li><strong>Arrêt de la déprivation androgénique,</strong> ET</li>
<li>Balance bénéfice-risque favorable.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer6" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Ostéoporose induite par les traitements adjuvants du cancer du sein</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Ostéoporose induite par les traitements adjuvants du cancer du sein</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Population concernée par ces recommandations</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Femmes ménopausées débutant un traitement par inhibiteur de l'aromatase,</li>
<li>Femmes non ménopausées gardant une aménorrhée 1 an après la chimiothérapie,</li>
<li>Femmes non ménopausées recevant un analogue de la <abbr data-tooltip="Hormone lutéinisante">LH</abbr>-RH associé à du tamoxifène ou un inhibiteur de l’aromatase.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Bilan initial (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li>
<li>Évaluation du risque de fracture et de chute (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li>
<li>Ostéodensitométrie (<a href="/ordonnances-types/premiere-osteodensitometrie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en début de prise en charge, puis :<br />
<ul>
<li>Absence de traitement spécifique :
<ul>
<li>Après 18 ou 24 mois si FRAX<abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"><abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"><sup>®</sup></abbr></abbr> ≤ -1,</li>
<li>Après 3 à 5 ans si FRAX<abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"><abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"><sup>®</sup></abbr></abbr> > -1,</li>
</ul>
</li>
<li>Traitement spécifique : en fin de séquence thérapeutique, </li>
</ul>
</li>
<li>+/- <a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener">Calcul du <abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool">FRAX</abbr></a><a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool"><sup>®</sup></abbr></a> (considérer le traitement du cancer du sein comme un facteur de risque secondaire dans le calcul) : si l'indication de traitement n'est pas par ailleurs évidente.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td>
<td>Mesures générales de prévention de l'ostéoporose et des fractures à proposer <strong>systématiquement </strong>(<a href="#refer3b">voir ci-avant</a>).</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement spécifique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Antécédent personnel de fracture sévère de faible cinétique,</li>
<li>T-score à un des sites (lombaire, fémoral total ou col fémoral) ≤ -2,5 en l’absence de fracture sévère,</li>
<li>T-score compris entre -1 et 2,5 si score FRAX<sup>®</sup> élevé (supérieur au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Molécules</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pour les modalités de traitement et de suivi, voir la section <a href="#refer3b">Traitement spécifique de l'ostéoporose post-ménopausique</a>,</li>
<li>Bisphosphonates en 1<sup>ère</sup> intention :
<ul>
<li>1<sup>er </sup>choix : risédronate 35 mg/semaine (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-risedronate-prise-hebdomadaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) (il existe également une forme gastro-résistante n'ayant pas besoin d'être prise à jeun, cette forme est remboursée uniquement dans l'ostéoporose post-ménopausique),</li>
<li>2<sup>ème </sup>choix : acide zolédronique 5 mg/an (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-acide-zoledronique-perfusion-annuelle">ordonnance traitement</a>) (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-acide-zoledronique-ide">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Dénosumab (non remboursé) : en 2<sup>ème</sup> intention et en 2<sup>ème</sup> ligne thérapeutique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Arrêt du traitement</strong></td>
<td>
<p>Arrêt pouvant se discuter en fin de 1<sup>ère </sup>séquence si les conditions suivantes sont remplies :</p>
<ul>
<li>Pas de nouvelles fractures sous traitement, ET</li>
<li>Pas de nouveaux facteurs de risque, ET</li>
<li>Pas de diminution significative de la <abbr data-tooltip="Densité minérale osseuse">DMO</abbr> au rachis ou à la hanche sous traitement (diminution inférieure à 0,03 g/cm2), ET</li>
<li>T-score hanche de fin de traitement ≥ - 2,5 si présence de fractures sévères, ET</li>
<li>Balance bénéfice-risque favorable.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer7" cellpadding="5"><caption>Tableau 7 - Ostéoporose secondaire à une chirurgie bariatrique</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Ostéoporose secondaire à une chirurgie bariatrique</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Procédures concernées</strong></td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Anneau gastrique (AG),</li>
<li>Sleeve gastrectomie (SG),</li>
<li>Bypass de Roux-en-Y (BRY),</li>
<li>Dérivation bilio-pancréatique (DBP).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque</strong></td>
<td style="text-align: left;">
<p>Bilan à réaliser idéalement dans les 6 mois précédant la 1<sup>ère </sup>intervention :</p>
<ul>
<li>Bilan initial (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li>
<li>Évaluation du risque de fracture et de chute (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li>
<li>Ostéodensitométrie<strong> :</strong>
<ul>
<li><strong>Systématique dans l'évaluation initiale si </strong>:
<ul>
<li>Avant un BRY ou une DBP, et/ou</li>
<li>Si homme ≥ 50 ans ou femme ménopausée, quel que soit le type d'intervention, et/ou</li>
<li>Si haut risque fracturaire <span style="font-weight: 400;">(présence de facteur de risque de fracture ostéoporotique, voir <a href="#refer2">tableau 2</a>)</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li>
</ul>
</li>
<li>Puis tous les 2 ans en cas de BRY ou DBP sans traitement spécifique</li>
<li>En fin de séquence thérapeutique,</li>
</ul>
</li>
<li>+/- <a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener">Calcul du <abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool">FRAX<sup>®</sup></abbr></a> : en cas de décision thérapeutique difficile. </li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td>
<td style="text-align: left;">Mesures générales de prévention de l'ostéoporose et des fractures à proposer <strong>systématiquement</strong> (<a href="#refer3b">voir ci-avant</a>).</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement spécifique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Homme ≥ 50 ans ou femme ménopausée :
<ul>
<li>Fracture sévère,</li>
<li>Fracture non sévère et T-score ≤ -1,</li>
<li>T-score ≤ -2,</li>
</ul>
</li>
<li>Homme ≤ 50 ans ou femme non ménopausée (sur avis spécialisé) si :
<ul>
<li>Z-score ≤ -2, ou</li>
<li>Antécédent de fracture de fragilité.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Molécules</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pour les modalités de traitement et de suivi, voir la section <a href="#refer3b">Traitement spécifique de l'ostéoporose post-ménopausique</a>,</li>
<li>Bisphosphonates : acide zolédronique en 1<sup>ère</sup> intention (cycle de 3 perfusions).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Suivi</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Biologie tous les 3 mois durant 1 an quel que soit le type de chirurgie (<a href="/ordonnances-types/chirurgie-bariatrique-biologie-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : calcium, phosphore, 25(OH)-vitamine D, PTHi,</li>
<li>Ostéodensitométrie :
<ul>
<li>Tous les 2 ans en cas de BRY ou DBP sans traitement spécifique de l'ostéoporose, ou</li>
<li>En fin de séquence (après 3 ans), en cas de traitement par acide zolédronique,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer8" cellpadding="5"><caption>Tableau 8 - Hyperparathyroïdie primaire</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Ostéoporose induite par l'</strong>hyperparathyroïdie primaire</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li>Ostéodensitométrie (<a href="/ordonnances-types/hyperparathyroidie-osteodensitometrie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Traitement étiologique en 1<sup>ère </sup>intention :
<ul>
<li>Adénomectomie parathyroïdienne ou parathyroïdectomie subtotale,</li>
<li>Principales indications :
<ul>
<li>Manifestation clinique <span style="font-weight: 400;">(</span><span style="font-weight: 400;">lithiase rénale, fractures de fragilité, manifestations neuromusculaires)</span>, ou</li>
<li>En cas de forme asymptomatique :
<ul>
<li>Calcémie > 2,75 mmol/L, ou</li>
<li>Calciurie > 10 mmol/24h, ou</li>
<li>Clairance de la créatinine < 60 mL/min, ou</li>
<li><em>T-score</em> < -2,5 <abbr data-tooltip="Déviation standard">DS</abbr> au rachis, hanche ou radius (ostéodensitométrie), ou</li>
<li>Fracture vertébrale asymptomatique, ou</li>
<li>Calcul rénal ou néphrocalcinose asymptomatique, ou</li>
<li>< 50 ans, ou</li>
<li>Impossibilité de suivi régulier,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Traitement spécifique (bisphosphonates) si chirurgie impossible.</li>
</ul>
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