Ostéoporose

• Toute fracture après un traumatisme à basse énergie : chute de sa hauteur (sauf fractures du crâne, du rachis cervical, des trois premières vertèbres thoraciques, des doigts et des orteils).
• Et/ou facteurs de risque cliniques (voir tableau 2).
• Et/ou découverte d'une ostéoporose densitométrique (T-score ≤ -2,5 au col fémoral).

• Sites suspects de fracture actuelle ou ancienne, et
• Rachis (ordonnance) :
  • objectif : recherche de fracture vertébrale passée inaperçue,
  • indication :
    • ostéoporose densitométrique et rachialgies,
    • lombalgie aiguë chez le sujet de plus de 55 ans,
    • perte de taille ≥ 4cm,
  • Signes évocateurs du caractère ostéoporotique d'une fracture vertébrale :
    • fracture située sous T3,
    • absence d'ostéolyse,
    • respect du mur postérieur et de l'arc postérieur.

• Bilan non consensuel.
• Indications :
  • toute fracture survenue après un traumatisme à basse énergie, et/ou
  • ostéoporose densitométrique, et/ou
  • avant mise en place d'un traitement spécifique de l'ostéoporose.
• Dans l'ostéoporose, ces examens sont normaux (insuffisance en vitamine D possible, mais évoquer une ostéomalacie si taux < 10 ng/mL).
• Examens visant à éliminer une ostéopathie fragilisante maligne (myélome, métastase osseuse…) et une autre cause d'ostéopathie fragilisante bénigne (ostéomalacie) :
  • NFS,
  • EPS,
  • CRP,
  • créatininémie,
  • 25(OH)-vitamine D,
  • bilan hépatique,
  • phosphatémie, calcémie.
• Examens visant à éliminer une cause fréquente d'ostéoporose secondaire :
  • TSH (hyperthyroïdie),
  • PTHi (hyperparathyroïdie).

• Objectif : rechercher une cause d'ostéoporose secondaire.
• Indications :
  • point d'appel clinique ou biologique,
  • ostéoporose survenant chez une femme < 50 ans ou un homme < 70 ans.
• Examens :
  
  • cortisolurie des 24h (hypercorticisme),
  • cœfficient de saturation de la transferrine (hémochromatose),
  • testostérone plasmatique (hypogonadisme),
  • IgA anti-transglutaminase + IgA totales (maladie cœliaque),
  • tryptase sérique, glycémie à jeun,
  • sérologie VIH

• Fracture vertébrale sans contexte traumatique évident.
• Antécédent de fracture périphérique hors traumatisme majeur (sont exclues les fractures du crâne, du rachis cervical, des orteils et des doigts).
• Corticothérapie systémique en cours (≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone et ≥ 3 mois).
• Hypogonadisme prolongé.
• Hyperthyroïdie évolutive non traitée.
• Hypercorticisme.
• Hyperparathyroïdie primitive (ordonnance).
• Ostéogénèse imparfaite.

• 1^re ostéodensitométrie (ordonnance) :
  • antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez un parent du premier degré,
  • antécédent de corticothérapie systémique passée ou en cours (≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone et ≥ 3 mois),
  • ménopause avant 40 ans (sauf si traitement hormonal de la ménopause prescrit aux doses recommandées pour la prévention de l'ostéoporose),
  • IMC < 19 kg/m²,
• 2^e ostéodensitométrie (ordonnance) :
  • à l'arrêt du traitement (hors arrêt prématuré suite à un évènement indésirable),
  • 3 à 5 ans après une ostéodensitométrie normale chez une femme ménopausée sans fracture et sans introduction de traitement.

• Âge > 60 ans.
• Origine caucasienne.
• Antécédent de fracture de fragilité.
• Médicaments, en particulier :
  • corticothérapie systémique en cours (≥ 3 mois consécutifs à une posologie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone) (calcul d'équivalence),
  • antécédent de traitement ou traitement actuel par anti-aromatases, anti-androgènes, agonistes de la Gn-RH,
  • autres : traitement en cours par IPP, HNF et AVK, carbamazépine, topiramate, ISRS/IRSNa, antidiabétiques oraux, voire méthotrexate.
• Faible apport calcique.
• Insuffisance en vitamine D.
• Immobilisation prolongée.

• Tabagisme.
• Hypogonadisme prolongé.
• Hyperparathyroïdie évolutive non traitée.
• Hémochromatose.
• Hyperthyroïdie.
• Pathologies inflammatoires chroniques.
• Pathologie pulmonaire ou hépatique chronique.
• Pathologie de l'appareil digestif (antécédent de résection du tube digestif, malabsorption...).
• Diabète.
• VIH.
• Mastocytose...

• Corticothérapie systémique en cours ou passée (≥ 3 mois consécutifs à une posologie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone) (calcul d'équivalence).
• IMC< 19 kg/m².
• Ménopause ≤ 40 ans.
• Antécédent familial au 1^er degré de fracture de l'extrémité supérieure du fémur.

Augmentation du risque de chute et donc de fracture
(voir fiche)

• Éthylisme chronique.
• Troubles sensoriels (visuels...).
• Troubles neuromusculaires.
• Troubles orthopédiques.

• Mesures hygiénodiététiques (version imprimable).
• Supplémentation en vitamine D (voir fiche) après correction d'une éventuelle insuffisance (ordonnance dose d'entretien).
• Apports en calcium :
  • objectif des apports alimentaires en calcium : 1 - 1,2 g par jour,
  • évaluation des apports alimentaires par questionnaire (questionnaire, 5 minutes),
  • supplémentation médicamenteuse seulement si nécessaire pour atteindre l'objectif,
  • ordonnance pour 1 gramme par jour.
• Apport protéique ≥ 1-1,2 g/kg/j.
• Favoriser un régime méditerranéen.
• Éviter :
  • les régimes végans,
  • les régimes amaigrissants en l'absence de surpoids,
  • la consommation d'alcool,
  • la consommation quotidienne de soda.
• Sevrage tabagique (voir fiche), et arrêt de l'alcool (voir fiche).
• Activité physique (activité physique adaptée si besoin. Voir fiche d'aide à la prescription).
• Prévention des chutes (voir fiche) : avis gériatrique si besoin.

Avant de débuter le traitement spécifique :

• corriger une éventuelle carence en calcium (contre-indication aux bisphosphonates et au dénosumab, voir fiche),
• corriger une éventuelle insuffisance en vitamine D (voir fiche),
• éliminer une ostéomalacie par carence en vitamine D, hypophosphatasie (PAL) ou hypophosphatémie.

• Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale avec DFG< 30 mL/min, ou d'hypocalcémie.
• Coût total journalier (du moins cher au plus cher) : acide alendronique < acide risédronique < acide zolédronique.
• Effets indésirables :
  • risque d'œsophagite avec les formes orales,
  • syndrome pseudo-grippal, surtout avec les formes  IV,
  • trouble du rythme cardiaque (notamment FA),
  • ostéonécrose de mâchoire (ONM).
• Préférer le risédronate (PO) quand le DFG est limite ou chez le patient greffé du rein avec un DFG normal (risque de nécrose tubulaire aiguë avec les formes IV).

• courrier avant initiation ou en tout début de traitement,
• courrier de surveillance annuelle,

• Acide alendronique (70 mg) en prise hebdomadaire (ordonnance).
• Acide risédronique :
  • 75 mg 1cp 2 jours de suite tous les mois (ordonnance), ou
  • 35 mg/semaine (ordonnance) (il existe également une forme gastro-résistante n'ayant pas besoin d'être prise à jeun, cette forme est remboursée uniquement dans l'ostéoporose post-ménopausique).
• Acide zolédronique (5 mg) en intraveineuse annuelle :
  • ordonnance pharmacie,
  • ordonnance IDE,
  • formulaire à remplir en 4 exemplaires :
    • 1 exemplaire patient,
    • 1 exemplaire pour le pharmacien d’officine ou hospitalier,
    • 1 exemplaire pour le fournisseur (prestataire ou pharmacien),
    • 1 exemplaire pour l’infirmier.

• Indication : femme entre 50 et 60 ans, ménopausée et présentant des troubles du climatère.
• À éviter en monothérapie en cas de fracture sévère.

• En 2^e ligne, en cas de réponse insuffisante au traitement par bisphosphonates (n'a pas l'AMM en 1^re ligne).
• Médicament d'exception à prescription initiale par un médecin spécialiste de la prise en charge de l’ostéoporose (rhumatologues, gynécologues, gériatres et internistes).
• Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale avec DFG < 15 mL/min ou d'hypocalcémie.
• Bilan bucco-dentaire à réaliser si possible avant l'initiation du traitement puis à répéter annuellement :
  • courrier avant initiation ou en tout début de traitement,
  • courrier de surveillance annuelle.
• Posologie : 1 injection SC de 60 mg tous les 6 mois.
• Contrôle de la calcémie 2 semaines après le début du traitement (ordonnance).
• Durée de traitement : 3 ans.
• Relais par bisphosphonates à réaliser dans les 6-9 mois suivant la dernière injection de dénosumab et pour une durée de 6-12 mois (absence d'effet rémanent). Possibilité de s'aider du dosage des cross-laps (CTX, ordonnance) :
  • fréquence du dosage non consensuelle,
  • débuter le relais par bisphosphonates lors de la réascension des CTX.
• Effets indésirables : infection, hypocalcémie, allergie, ONM.

• Indication : ostéoporose à faible risque de fractures périphériques :
  • < 70 ans, ou
  • présence des 3 conditions suivantes :
    • T-score fémoral >-3, ET
    • risque nonélevé de chute (voir fiche), ET
    • absence d'antécédent de fracture non vertébrale si l'ostéoporose est surtout rachidienne.
• Contre-indiqué en cas d'antécédent thromboembolique, de cancer de l'endomètre ou en cas de saignement gynécologique inexpliqué. À utiliser avec précaution en cas d'ATCD ou de facteurs de risque importants d'AVC (AIT, FA,...).
• Effet protecteur sur le risque de cancer du sein.
• Posologie : 60 mg/j.
• Durée de traitement de 4 à 5 ans.
• Effets indésirables : symptômes du climatère.

• Médicament d'exception à prescription initiale par un médecin spécialiste de la prise en charge de l’ostéoporose (rhumatologues, gynécologues, gériatres et internistes).
• Indication : en 1^re intention si ≥ 2 fractures vertébrales.
• Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale avec DFG< 30 mL/min, d'hypercalcémie, d'ATCD de cancer ostéophile, de maladie de Paget ou d’augmentation inexpliquée des PAL, d’antécédent de radiothérapie.
• Posologie : 1 injection SC de 20 μg/jour.
• Préférer les biosimilaires pour raisons médico-économiques (liste).
• Durée de traitement de 18 mois remboursables.
• Relais par bisphosphonates, ou dénosumab à réaliser dans les 3 mois suivant l'arrêt et pour une durée de 3 ans (absence d'effet rémanent).

• Réservé aux femmes ménopausées < 75 ans avec au moins 1 antécédent de fracture sévère et sans antécédent athéromateux (IDM, AVC, angor, revascularisation...). Une évaluation du risque cardiovasculaire doit être effectuée avant sa prescription et un avis cardiologique doit être sollicité en cas de doute.
• Prescription réservée aux gériatres et aux rhumatologues spécialisés dans la prise en charge de l’ostéoporose.
• Posologie : 105 mg 2 injections SC par mois pendant 12 mois.
• Non remboursable à ce jour.
• Relais par bisphosphonates à réaliser.

• Traquer les fractures et les facteurs de risques (voir ci-avant).
• Tolérance des traitements et adhésion thérapeutique.
• Taille une fois par an.
• Soins dentaires une fois par an :
  • courrier de surveillance annuelle bisphosphonates,
  • courrier de surveillance annuelle dénosumab,

• 2-3 ans après le début de traitement (recommandation du GRIO, non remboursée).
• En fin de séquence thérapeutique (ordonnance).
• 2 ans après l'arrêt des bisphosphonates (recommandation du GRIO, non remboursée).

• À envisager après :
  • 5 ans pour les bisphosphonates per os,
  • 3 ans pour les bisphosphonates IV.
• L'arrêt peut être envisagé si :
  • pas de nouvelles fractures sous traitement, ET
  • pas de nouveaux facteurs de risque, ET
  • pas de diminution significative de la DMO au rachis ou à la hanche sous traitement (diminution inférieure à 0,03 g/cm2), ET
  • T-score hanche totale ≥ - 2,5 (voir ≥ -2 si présence de fractures sévères), ET
  • balance bénéfice-risque favorable.

• Bilan initial (voir tableau 1).
• Évaluation du risque de fracture et de chute (voir tableau 2).
• Ostéodensitométrie :
  • systématique en début de traitement (ordonnance), puis
  • tous les ans pendant 2 ans en l'absence de traitement médicamenteux de l'ostéoporose,
  • en fin de séquence thérapeutique si un traitement médicamenteux de l'ostéoporose est indiqué.

• Femme ménopausée ou homme ≥ 50 ans, traitement si :
  • posologie ≥ 7,5 mg/j d'équivalent prednisone (calcul d'équivalence), ou
  • antécédent de fracture à basse énergie, ou
  • âge ≥ 70 ans, ou
  • T-score ≤ –2,5 à l'un des sites mesurés (rachis lombaire ou hanche).
• Femme ménopausée ou homme ≥ 50 ans sans facteurs de risque sus-cités : calcul du FRAX^®.
• Femme non ménopausée ou homme < 50 ans. Pas de traitement systématique. Traitement selon les facteurs de risque (voir ci-avant).

Dans les cas où un traitement spécifique n'est pas indiqué d'emblée, réaliser une ostéodensitométrie tous les ans durant 2 ans et discuter de nouveau de l'indication d'un traitement spécifique en cas de baisse de la densité osseuse ≥ 0.03 g/cm².

• Pour les modalités de traitement et de suivi, voir la section Traitement spécifique de l'ostéoporose post-ménopausique.
• Bisphosphonates (risédronate ou zolédronate), ou
• Tériparatide si ≥ 2 fractures vertébrales.

Peut-être considéré si tous les critères suivants sont réunis :

• pas de fracture durant le traitement, et
• posologie de corticoïdes < 7,5 mg/j, et
• contrôle optimal de la pathologie nécessitant la prescription de corticoïdes,
• diminution de densité osseuse sous traitement < 0.03 g/cm².

• Bilan initial (voir tableau 1).
• Évaluation du risque de fracture et de chute (voir tableau 2).
• Ostéodensitométrie :
  • systématique au début de la castration ou si une castration a déjà eu lieu (ordonnance), puis
  • entre 12 et 24 mois après la 1^re évaluation en l'absence de traitement médicamenteux de l'ostéoporose,
  • en fin de séquence thérapeutique (après 3 à 5 ans) si un traitement médicamenteux de l'ostéoporose est indiqué.
• +/- Calcul du FRAX^® : non validé dans cette population mais pouvant être utile en cas de décision thérapeutique difficile. 

• Fracture sévère.
• T-score ≤ -2,5.
• T-score entre -1,5 et -2,5 : l'avis d'un spécialiste des pathologies osseuses peut être utile et un traitement être envisagé dans les cas suivants :
  • FRAX^® élevé (> 20 % pour les fractures majeures et/ou > 3 % pour les fractures de l'extrémité supérieure du fémur), ou
  • ≥ 2 facteurs parmi :
    • âge ≥ 75 ans,
    • antécédent personnel de fracture non sévère après l’âge de 50 ans,
    • IMC < 19 kg/m², 
    • ≥ 3 comorbidités associées (maladies cardiovasculaires, dépression, maladie de parkinson,démence,…),
    • corticothérapie actuelle,
    • chutes à répétition.

• Pour les modalités de traitement et de suivi, voir la section Traitement spécifique de l'ostéoporose post-ménopausique.
• Bisphosphonates : acide alendronique, acide risédronique, acide zolédronique.
• Dénosumab (non remboursé) si échec ou intolérance aux bisphosphonates.

• Durée de la 1^re séquence thérapeutique : 3 à 5 ans.
• Arrêt recommandé si les conditions suivantes sont remplies :
  • absence de perte osseuse, ET
  • pas de fracture non traumatique incidente, ET
  • T-score > -2,5 à la hanche, ET
  • arrêt de la déprivation androgénique, ET
  • balance bénéfice-risque favorable.

• Femmes ménopausées débutant un traitement par inhibiteur de l'aromatase.
• Femmes non ménopausées gardant une aménorrhée 1 an après la chimiothérapie.
• Femmes non ménopausées recevant un analogue de la LH-RH associé à du tamoxifène ou un inhibiteur de l’aromatase.

• Bilan initial (voir tableau 1).
• Évaluation du risque de fracture et de chute (voir tableau 2).
• Ostéodensitométrie (ordonnance) en début de prise en charge, puis :
  
  • absence de traitement spécifique :
    • après 18 ou 24 mois si FRAX^® ≤ -1,
    • après 3 à 5 ans si FRAX^® > -1,
  • traitement spécifique : en fin de séquence thérapeutique.
• +/- Calcul du FRAX^® (considérer le traitement du cancer du sein comme un facteur de risque secondaire dans le calcul) : si l'indication de traitement n'est pas par ailleurs évidente.

• Antécédent personnel de fracture sévère de faible cinétique.
• T-score à un des sites (lombaire, fémoral total ou col fémoral) ≤ -2,5 en l’absence de fracture sévère.
• T-score compris entre -1 et 2,5 si score FRAX^® élevé (supérieur au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture).

• Pour les modalités de traitement et de suivi, voir la section Traitement spécifique de l'ostéoporose post-ménopausique.
• Bisphosphonates en 1^re intention :
  • 1^er choix : risédronate 35 mg/semaine (ordonnance) (il existe également une forme gastro-résistante n'ayant pas besoin d'être prise à jeun, cette forme est remboursée uniquement dans l'ostéoporose post-ménopausique),
  • 2^e choix : acide zolédronique 5 mg/an (ordonnance traitement) (ordonnance IDE).
• Dénosumab (non remboursé) : en 2^e intention et en 2^e ligne thérapeutique.

Arrêt pouvant se discuter en fin de 1^re  séquence si les conditions suivantes sont remplies :

• pas de nouvelles fractures sous traitement, ET
• pas de nouveaux facteurs de risque, ET
• pas de diminution significative de la DMO au rachis ou à la hanche sous traitement (diminution inférieure à 0,03 g/cm2), ET
• T-score hanche de fin de traitement ≥ - 2,5 si présence de fractures sévères, ET
• balance bénéfice-risque favorable.

• Anneau gastrique (AG).
• Sleeve gastrectomie (SG).
• Bypass de Roux-en-Y (BRY).
• Dérivation bilio-pancréatique (DBP).

Bilan à réaliser idéalement dans les 6 mois précédant la 1^re intervention :

• bilan initial (voir tableau 1),
• évaluation du risque de fracture et de chute (voir tableau 2),
• ostéodensitométrie :
  • systématique dans l'évaluation initiale si :
    • avant un BRY ou une DBP, et/ou
    • si homme ≥ 50 ans ou femme ménopausée, quel que soit le type d'intervention, et/ou
    • si haut risque fracturaire (présence de facteur de risque de fracture ostéoporotique, voir tableau 2),
  • puis tous les 2 ans en cas de BRY ou DBP sans traitement spécifique
  • en fin de séquence thérapeutique.
• +/- Calcul du FRAX^® : en cas de décision thérapeutique difficile. 

• Homme ≥ 50 ans ou femme ménopausée :
  • fracture sévère,
  • fracture non sévère et T-score ≤ -1,
  • T-score ≤ -2.
• Homme ≤ 50 ans ou femme non ménopausée (sur avis spécialisé) si :
  • Z-score ≤ -2, ou
  • antécédent de fracture de fragilité.

• Pour les modalités de traitement et de suivi, voir la section Traitement spécifique de l'ostéoporose post-ménopausique.
• Bisphosphonates : acide zolédronique en 1^re intention (cycle de 3 perfusions).

• Biologie tous les 3 mois durant 1 an quel que soit le type de chirurgie (ordonnance) : calcium, phosphore, 25(OH)-vitamine D, PTHi.
• Ostéodensitométrie :
  • tous les 2 ans en cas de BRY ou DBP sans traitement spécifique de l'ostéoporose, ou
  • en fin de séquence (après 3 ans), en cas de traitement par acide zolédronique,

• Ostéodensitométrie (ordonnance).
• Traitement étiologique en 1^re intention : 
  • adénomectomie parathyroïdienne ou parathyroïdectomie subtotale,
  • principales indications :
    
    • calcémie > 0,25 mmol/L au-dessus de la borne supérieure de la normale, ou
    • lithiase rénale, néphrocalcinose, ou
    • calciurie des 24h supérieure à la norme haute du laboratoire :
      • femme : > 250 mg/j (6,25 mmol/j),
      • homme : > 300 mg/j (7,5 mmol/j), ou
    • clairance de la créatinine < 60 mL/min, ou
    • T-score ≤ -2,5 DS à n'importe quel site,
    • fracture osseuse avérée ou à basse énergie, ou
    • < 50 ans +/- < 70 ans en fonction de l'espérance de vie.
• Traitement spécifique (bisphosphonates) si chirurgie impossible.