Métatarsalgies - Orientation diagnostique

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Tableau 1 - Métatarsalgies
Approche diagnostique
Clinique
  • Examen de la marche.
  • Examen des chaussures.
  • Recherche d’un trouble de la statique du pied (pied équin, pied creux).
  • Recherche de zones d'hyper-appuis (hyperkératose, cor, œil de perdrix).
Imagerie
  • Radiographies des pieds : face et profil en charge (ordonnance).
  • Échographie, idéalement avec une sonde club de golf (ordonnance).
  • IRM en cas de doute diagnostique (ordonnance).
Étiologies
BiomécaniquesMétatarsalgies statiques et syndrome du 2e rayon : voir fiche
Pathologies intercapito-métatarsienne(Pseudo)-névrome de Morton et bursite intercapito-métatarsienne : voir fiche
Pathologies osseusesFracture de contrainte, ostéochondrite et nécrose avasculaire (Freiberg) : voir fiche
Atteinte du 1er et 5e rayonVoir fiche
Autres causes
  • Pathologies ostéoarticulaires inflammatoires (synovite métatarso-phalangienne, bursite sous-capitale ou intercapito-métatarsienne) :
    • SpA/Rhumatisme psoriasique, dont dactylite et onycho-pachydermo-périostite (voir fiche),
    • PR (voir fiche) active, ou complication de PR ancienne destructrice avec pied triangulaire et saillie des têtes métatarsiennes à travers un capiton atrophié,
    • goutte : MTP1 notamment (voir fiche),
    • rhumatisme apatitique de l’avant-pied,
    • ostéite chronique non bactérienne (ex-SAPHO) (ostéite).
  • Infection.
  • Traumatisme.
  • Pathologie ostéoarticulaire mécanique (arthrose).
  • Pathologie cutanée.
  • Pathologie osseuse rare (tumorale, maladie de Paget).
  • Pied diabétique (voir fiche).
  • SDRC (voir fiche).
  • Pathologie vasculaire.
  • Pathologie neurologique (dont syndrome canalaire).

rhumato
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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