Goutte

• Homme de plus de 35 ans.
• Femme ménopausée.
• Transplantation.
• Insuffisance rénale chronique.
• Hémopathie chronique : polyglobulie ou LLC.
• Antécédents familiaux.
• Traitements hyperuricémiants : diurétiques, ciclosporine, tacrolimus, aspirine à faible dose, éthambutol, pyrazinamide, certaines chimiothérapies.

• Écart alimentaire/boissons.
• Infection à distance.
• Traumatisme.
• Contexte postopératoire.
• Infarctus du myocarde.
• Mise en route d'un hypo-uricémiant (notamment en l'absence de couverture par colchicine).

• Début brutal (pic atteint douloureux en moins de 24 h),
  • localisation évocatrice, 
  • distalité des membres inférieurs :
    • métatarso-phalangienne du gros orteil le plus souvent,
    • autre MTP, tarse et cheville,
    • genoux,
  • plus rarement (formes très évoluées) : hanche, membres supérieurs, rachis.
• Forte intensité de la douleur (EVA> 6/10).
• Inflammation locale.
• Résolution spontanée avec restauration ad integrum de l'articulation en début de maladie (destruction articulaire possible sur le long terme).
• Sensible à la colchicine.

• +/- Fièvre.
• Arthropathies chroniques.
• Tophus.
• Manifestations rénales :
  • lithiases uriques (colique néphrétique, voir fiche),
  • néphropathies uratiques.

• Ponction articulaire (ordonnance) : 
  • systématique si doute diagnostique pour éliminer une arthrite septique,
  • liquide inflammatoire (> 2000 éléments/mm³),
  • présence de microcristaux d'urate de sodium (pathognomonique).
• Biologie (ordonnance) :
  • uricémie : en faveur du diagnostic si > 360 μmol/L, mais peut être normale (à répéter après 2 semaines dans ce cas),
  • NFS,
  • créatinine,
  • CRP (parfois > 100 mg/L),
  • bilan hépatique (préthérapeutique de l'allopurinol),
  • 2 paires d'hémocultures au moindre doute.

• Radiographies, images tardives (ordonnance pour atteinte du pied) :
  • tophi des tissus mous (opacités nuageuses para-articulaires),
  • tophi intra-osseux (ostéopathie),
  • arthropathie uratique :
    • géodes ou encoches épiphysaires (en hallebarde),
    • ostéophytose marginale,
    • conservation prolongée de l'interligne articulaire,
  • aspect hérissé du dos du pied,
  • enthésopathie érosive et ossifiante.
• Échographie articulaire (ordonnance pour atteinte du pied) :
  • synovite/bursite avec prise de signal doppler, d'aspect hétérogène à tendance hyperéchogène "en tempête de neige",
  • "double contour" (dépôt uratique à la surface du cartilage),
  • tophi (nodule hyperéchogène).
• Scanner double énergie (DECT) (centres spécialisés) en cas de doute diagnostic +/- dans le cadre du suivi : 
  • détection et suivi sous traitement des dépôts d'acide urique intra et extra-articulaires,
  • différenciation des dépôts calciques de ceux d’acide urique,
  • accessibilité limitée,
  • nécessitant un lecteur expérimenté (existence de faux positifs).

La mise en évidence de dépôts d'acide urique à l'échographie (double contours ou tophus) ou au scanner double énergie permet de faire le diagnostic de goutte sans qu’il n’y ait la nécessité de disposer d’un résultat d’analyse de liquide articulaire.

• En cas de doute diagnostique.
• Recherche de cristaux d'acide urique (pathognomonique).

• L'objectif est la guérison.
• Introduction d'un traitement de fond (hypo-uricémiant) dès la 1^re crise.
• Importance de la précocité du traitement de la crise : remettre une ordonnance pour traitement autodéclenché (éducation thérapeutique).
• Dépister et prendre en charge : 
  • les maladies et les facteurs de risques cardio-vasculaires,
  • le syndrome métabolique,
  • l'insuffisance rénale.

• Début avant 35 ans (évoquer une origine génétique : déficit en HGPRT partiel ou total, anomalie URAT1, ABCG2, mutation UMOD...).
• Échec du traitement de la crise.
• Atteinte polyarticulaire.
• Présence de tophus ou dactylite goutteuse.
• Insuffisance rénale chronique.
• Crise de goutte associée à une insuffisance cardiaque ou coronaire instable.
• Antécédent de transplantation d'organe.
• Hyperuricémie persistante malgré la dose maximale d'allopurinol.
• Antécédent de toxidermie à l'allopurinol, avant mise en route du fébuxostat.

• Perte de poids.
• Activité physique après bilan médical/cardiovasculaire si nécessaire (voir fiche), si besoin dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir fiche d'aide à la prescription).
• Limiter la consommation de boissons alcoolisées.
• Éviter la consommation de spiritueux et de bière (même sans alcool).
• Régime :
  
  • limiter la consommation des sodas sucrés et diminution des jus de fruits riches en fructose,
  • limiter la consommation de viande et de produits de la mer,
  • favoriser la consommation de laitage écrémé (effet uricosurique),
  • à noter : faible niveau de preuve d'efficacité du régime sur la prévention de nouvelles crises ou sur la réduction de l'uricémie. Les recommandations anglaises de 2022 proposent uniquement la perte de poids, la diminution de la consommation d'alcool et une alimentation équilibrée.

• Arrêt si possible des traitements diurétiques.
• À l'inverse, l'amlodipine et le losartan ont un effet uricosurique (réduction de l'uricémie).

• La colchicine a une marge thérapeutique étroite.
• Ne pas prescrire d'association colchicine + opiacés (type Colchimax) qui masque les troubles digestifs (1^er signe de surdosage).
• Le traitement doit être initié dès le début de la crise (plus il est précoce plus il est efficace).
• Contre-indication absolue de la colchicine en cas de traitement par macrolides (sauf spiramycine) ou pristinamycine. 
• Association déconseillée de la colchicine avec le vérapamil, l'amiodarone, les azolés, les antiprotéases du VIH, le télaprévir, la fluoxétine, la ciclosporine...
• Précaution d'emploi en cas d'association de la colchicine avec les AVK (surveillance rapprochée de l'INR, pas de consensus) et les HMG-Coa-Reductase (élévation des CK, pas de consensus concernant la surveillance).

• Repos articulaire (+/- orthèse).
• Glaçage.
• Antalgiques.

• Colchicine (ordonnance), ou
• AINS (ordonnance) ± IPP, à éviter si FDRCV ou traitement par antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant, ou
• Corticoïdes (ordonnance).
• +/- Injection intra-articulaire de corticoïdes.

• Corticoïdes (ordonnance), ou
• Colchicine (diminuer la dose de colchicine, pas de schéma posologique clair identifié).
• +/- Injection intra-articulaire de corticoïdes.

• Corticoïdes (ordonnance).
• +/- Injection intra-articulaire de corticoïdes.

• Corticoïdes (ordonnance).
• +/- Injection intra-articulaire de corticoïdes.

• Avis d'une équipe spécialisée.
• Anti-IL1 (seul le canakinumab à l'AMM dans cette indication)
  • contre-indiqué en cas d'infection,
  • envisager une baisse de posologie (par exemple anakinra hors AMM à 100 mg tous les 2 jours) en cas de DFG < 30 mL/min (pas de consensus),
  • en cas de dialyse : injection pouvant être discutée les jours de dialyse après la réalisation de celle-ci, sur avis spécialisé (pas de consensus).

• Traitement à vie.
• À initier dès le diagnostic de la goutte (dès la 1^re crise), mais après résolution de l'épisode aigu (attendre 2 à 4 semaines après résolution de la poussée).
• Objectif : uricémie <300 umol/l (50 mg/l), ou <360 μmol/L (60 mg/l) à défaut.
• Associer un traitement par colchicine 0,5-1 mg/j durant les 6 premiers mois (au minimum, et jusqu'à disparition d'éventuels tophi) pour éviter les poussées (en cas de contre-indication à la colchicine, un traitement par de faibles doses d'AINS ou de corticoïdes peut se discuter comme une abstention en cas de DFG < 30 mL/min).
• Surveillance cutanée sous allopurinol (risque de DRESS ou de Lyell, survenant dans la majorité des cas au cours des 2 premiers mois de traitement). Un dosage du HLA-B*5801 peut être réalisé avant l'initiation pour les populations à risques (asiatiques et africaines), (ordonnance, non remboursée).
• Utilisation prudente du fébuxostat en cas de maladie cardiovasculaire sévère (insuffisance coronarienne instable ou antécédent d'infarctus myocardique, insuffisance cardiaque).
• Contre-indications et précautions d’emploi :
  • contre-indication absolue des inhibiteurs de xanthine oxydase (allopurinol et fébuxostat) en cas de traitement par azathioprine et mercaptopurine,
  • association fortement déconseillée de l’allopurinol en cas de traitement par ciclosporine, vidarabine ou didanosine. Traitement non conseillé également en cas de traitement par cyclophosphamide, doxorubicine, bléomycine, procarbazine, 
  • l’allopurinol augmenterait aussi le risque hémorragique sous anticoagulant et exposerait à plus de réaction cutanée en association avec de l’amoxicilline.

Allopurinol :

• posologie initiale 50-100 mg/j (ordonnance),
• paliers de 50 à 100 mg toutes les 2 à 4 semaines jusqu'à atteindre l'uricémie cible,
• posologie maximale théorique (AMM)* :
  • DFG > 100 mL/min : 900 mg/j en cas de forme sévère (fractionner les doses au-delà de 300 mg/j),
  • DFG 80-100 mL/min : 300 mg/j,
  • DFG 60-80 mL/min : 200 mg/j.

* En pratique, avec un DFG > 60 ml/min, les posologies sont à majorer tant que l’objectif d’uricémie n’est pas atteint.

• Fébuxostat (ordonnance) :
  • posologie initiale : 80 mg/2j, 
  • posologie maximale : 120 mg/j,
  • palier : 40 mg.
• Allopurinol :
  • posologie initiale : 50 mg/j,
  • paliers : 50 mg,
  • posologie maximale : 200 mg/j (100 mg/j si DFG < 40 mL/min).
• Surveillance régulière de la créatinine.

Contrôle de l'uricémie 2 à 4 semaines après chaque changement de dose  :

• > 300 μmol/L :
  • vérifier l'observance,
  • augmenter la posologie (palier de 50-100 mg pour l'allopurinol et de 40 mg pour le fébuxostat),
  • contrôler de nouveau l'uricémie 2 à 4 semaines plus tard (ordonnance)...
• < 300 μmol/L : poursuivre à la même posologie et contrôler l'uricémie tous les 6 mois.

• Clinique :
  • cutanée : risque de toxidermie grave (surtout dans les premiers mois du traitement par allopurinol),
  • digestive : diarrhée, vomissement évocateurs de surdosage en colchicine,
  • articulaire : nouvelles crises.
• Biologique :
  • NFS : en cas de traitement prolongé par colchicine, surtout pendant le premier mois du traitement,
  • uricémie,
  • bilan hépatique (rythme non consensuel) : risque d'hépatite sous allopurinol ou fébuxostat,
  • créatinine (rythme non consensuel) : risque de surdosage en cas d'insuffisance rénale,
  • TSH (rythme non consensuel) : risque d'hypothyroïdie sous fébuxostat.
• Imagerie (échographie ou scanner double énergie en cas de disponibilité) :
  • stratégies de T2D (treat to dissolve) : objectif de dissolution complète des dépôts d'acide urique,
  •  rythme de suivi non défini.

Discuter avec un médecin spécialiste de la goutte l’introduction d’un uricosurique (médicaments possibles en cas de DFG < 30 mL/min, hors contexte de dialyse) :

• probénécide :
• posologie initiale de 500 mg/jours,
• augmentation par paliers hebdomadaires de 500 mg jusqu'à 2000 mg/j répartie en 2 prises par jours,
• tolérance digestive moyenne,
• nombreuses ruptures de stock,
• benzbromarone : à envisager en cas d'échec ou de mauvaise tolérance du probénécide (ATU).