Colique néphrétique

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Décembre
2024
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Tableau 1 - Diagnostic d'une colique néphrétique
Diagnostic
Clinique
  • Douleur aiguë lombo-abdominale :
    • unilatérale,
    • brutale,
    • intense,
    • à irradiation antérieure et oblique (vers les fosses iliaques et les organes génitaux externes), en ceinture,
    • majorée par la palpation ou la percussion des fosses lombaires,
    • plus rarement douleur chronique en regard de la fosse lombaire majorée par l’activité.
  • +/- Signes fonctionnels urinaires irritatifs ou digestifs (vomissements), sans défense à la palpation abdominale.
  • +/- Agitation, anxiété.
  • Apyrexie.
  • Hématurie isolée à la BU (si nitrites + ou leucocytes + : faire un ECBU).
Formes compliquées
Terrain
  • Grossesse.
  • Insuffisance rénale chronique.
  • Rein transplanté ou rein unique.
  • Uropathie connue.
  • VIH + traité par antiprotéase.
Signes de gravité
  • Fièvre.
  • Oligoanurie.
  • Insuffisance rénale aiguë.
  • Rupture de la voie excrétrice.
  • Douleur résistante au traitement médical.
Paraclinique
Biologie
(ordonnance)
  • Créatinine (+ bilan étiologique de la lithiase, voir fiche).
  • ECBU et hémocultures avant tout geste de drainage urgent.
  • Autres selon orientation (NFS, CRP, ECBU, hémocultures…).
Imagerie
  • Forme simple (absence de critère de forme compliquée, voir ci-avant), imagerie à réaliser sous 12 à 48 h :
    • scanner abdomino-pelvien non injecté (ordonnance) en 1re intention, ou
    • échographie +/- abdomen sans préparation (ordonnance) :
      • moins performant que le scanner,
      • apparition des signes à l'imagerie pouvant être retardée de 12 à 24 h,
      • la normalité de l'échographie n'exclut pas le diagnostic.
  • Forme compliquée (voir ci-avant) ou doute diagnostic, examen en urgence :
    • scanner abdomino-pelvien non injecté (ordonnance),
    • femme enceinte :
      • échographie seule en 1re intention,
      • IRM en 2e intention,
      • scanner abdomino-pelvien non injecté low-dose en dernier recours.

 

Tableau 2 - Traitement d'une colique néphrétique
Prise en charge
Adresser aux urgences si besoin ou doute
Phase aiguë
Antalgiques
  • AINS :
    • kétoprofène IV (ou IM si traitement en ambulatoire) : 100 mg IVL sur 30 minutes (sans dépasser 3 prises/24 heures), puis
    • per os à la sortie (ordonnance), en alternance avec le paracétamol,
    • ± IPP.
  • Morphine :
    • en cas de contre-indication aux AINS, ou
    • en association aux AINS en cas de douleur intense.
  • Corticoïdes : en alternative possible aux AINS chez la femme enceinte.
  • Pas d’efficacité prouvée du phloroglucinol.
Autres
  • Hydratation guidée par la soif du patient (pas de restriction, ni d'hyperhydratation).
  • +/- Antibiotiques et/ou drainage des urines dans les formes compliquées.
  • +/- Traitement expulsif après analgésie initiale si calcul urétéral unique mesurant 5 à 10 mm, sans critère de forme compliquée (voir ci-avant), sans argument pour une infection, sans douleur réfractaire et sans insuffisance rénale :
    • alphabloquant (tamsulosine, hors AMM) en veillant au risque de vertiges ou de syncopes, et/ou
    • rapports sexuels environ 3 fois par semaine.
Éducation
(version imprimable)
  • Consulter de nouveau en urgence si :
    • vomissements importants et persistants,
    • fièvre,
    • anurie,
    • hématurie,
    • malaise,
    • persistance d'une douleur très intense.
  • Consulter son médecin traitant dans les 48-72 h avec les résultats de l'imagerie pour juger de l'évolution.
  • Uriner dans un filtre à café, une bouteille ou à travers une passoire (ou un tamis) pour récupérer le calcul.
Prise en charge de la lithiase urinaireSystématique dès le premier calcul (voir fiche).
Suivi
  • Échographie (ordonnance) +/- créatinine.
  • Jusqu'à élimination du calcul et disparition des symptômes.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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