Hallux rigidus, sésamoïdite et métatarsalgie du 5e rayon

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Tableau 1 - Atteinte du 1er rayon du pied
Atteinte du 1er rayon
Hallux valgus
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Hallux rigidus
  • Arthrose de la 1re MTP, le plus souvent sans déviation de l’axe.
  • Clinique :
    • douleur de la 1re MTP secondaire à une arthrose et/ou douleur secondaire au frottement de l'ostéophyte dorsal contre la chaussure, puis
    • perte de mobilité articulaire avec évolution vers un aspect d'orteil en barquette,
    • durillon sous l'interphalangienne du 1er rayon ou/et sous la 2e MTP par mise en supination antalgique du pied.
  • Radiographie des pieds en charge face et profil (ordonnance) ± incidence sésamoïdienne :
    • arthrose de la 1re MTP avec réaction ostéophytique dorsale,
    • ± arthrose métatarso-sésamoïdienne associée,
  • Prise en charge :
    • éducation (QR code),
    • antalgiques simples et AINS par voie orale ± IPP ou locale (ordonnance),
    • semelles de décharge du 1er rayon (ordonnance), associées à un chaussage à semelles rigides,
    • ± infiltration de dérivé cortisoné et/ou viscosupplémentation (non remboursée) :
    • chirurgie en cas d'échec des mesures précédentes :
      • conservatrice (formes modérées ou classe 1 et 2 de la classification de Coughlin et Shurnas (C&S) : chéilectomie (résection des ostéophytes source de conflit sous la chaussure) ± associée à une ostéotomie métatarsienne et/ou phalangienne d’accourcissement ou de dorsiflexion,
      • non conservatrice (formes sévères ou grades 3 et 4 de C&S) : arthrodèse (méthode de référence) ou résection-arthroplastie (patients âgés) ou plastie d’interposition ou arthroplastie prothétique.
Atteinte des os sésamoïdes
  • Pathologies :
    • pathologies classiquement décrites :
      • fracture de contrainte des os sésamoïdes de l'hallux (rare),
      • fragmentation des os sésamoïdes,
      • sésamoïdite (inflammation aiguë des os sésamoïdes),
      • nécrose des os sésamoïdes (maladie de Renander),
      • à savoir : certains auteurs suggèrent que la fragmentation, la sésamoïdite et la nécrose ne seraient que les évolutions possibles d’une fracture de contrainte des sésamoïdes,
    • autres pathologies : traumatisme aigu de la MTP1 (“turf toe”), arthrose métatarso-sésamoïdienne, infection des os sésamoïdes, atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde ou d’une pathologie goutteuse.
  • Facteurs favorisants :
    • pied creux avec surcharge du 1er rayon,
    • microtraumatismes : danse, gym.
  • Clinique :
    • douleur :
      • d'apparition souvent brutale,
      • localisée sous la 1re tête métatarsienne,
      • aggravée par la marche, le port de semelles fines et le port de talons hauts,
      • d'évolution chronique en l'absence de prise en charge,
    • ± aspect inflammatoire local pouvant s'étendre médialement.
  • Imageries utiles au diagnostic :
    • examens :
      • IRM (ordonnance) : à effectuer rapidement à la phase aiguë,
      • radiographies (ordonnance) : avant-pieds de face en charge et incidence de Guntz,
      • ± scanner,
    • diagnostic différentiel radiographique de la fracture de contrainte : os sésamoïde bipartite (mais souffrance de cette synchondrose également possible).
  • Prise en charge : 
    • mise en décharge durant 4 semaines en cas d'apparition aiguë :
    • puis semelles de décharge du 1er rayon (ordonnance),
    • chirurgie pour sésamoïdectomie dans les formes rebelles.

 

Tableau 2 - Atteinte du 5e rayon du pied
Atteinte du 5e rayon
  • Quintus varus (ou “bunionette") ± congénital :
    • clinique : cor dorsal de l’IP 5, œil de perdrix, durillon sous la MTP 5,
    • échographie : bursite latérale.
  • Luxation post-traumatique de la 5e MTP.
  • Bursite latérale sur saillie acquise de la 5e MTP (pied triangulaire sur hallux valgus ou PR).
  • Répercussion d’une atteinte du 1er rayon : hallux rigidus et pied varus sur démarche antalgique en supination qui surcharge le 5e rayon.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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