Fracture de contrainte métatarsienne, nécrose avasculaire de tête métatarsienne (Freiberg)

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Adulte
Enfant
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2025
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Tableau 1 - Fracture de contrainte du métatarse
Fracture de contrainte
Généralités
  • Fracture de fatigue sur effort inhabituel ou fracture sur insuffisance osseuse (ostéoporose ou ostéomalacie).
  • Doit faire pratiquer un bilan d'ostéopathie fragilisante et une ostéodensitométrie (voir fiche).
Diagnostic
Clinique
  • Facteurs favorisants :
    • effort/marche inhabituels,
    • modification du chaussage.
  • Atteintes préférentielles : 2e, 3e ou 4e rayon, atteinte possible de plusieurs rayons.
  • Douleur :
    • localisation : diaphyse (le plus fréquent) ou tête du métatarse (une douleur de la base du métatarse est également possible et doit faire rechercher une hypophosphatasie),
    • horaire mécanique, dès la mise en charge,
    • élective à la palpation.
  • +/- Œdème de la face dorsale du métatarse.
Imagerie
  • Radiographies (ordonnance) :
    • solution de continuité corticale avec aspect de "cheveu sur la porcelaine”, puis apposition périostée,
    • +/- ostéocondensation (si atteinte de l’os trabéculaire).
  • En cas de radiographies normales :
    • scintigraphie (ordonnance) : sensible mais non spécifique,
    • IRM (ordonnance) : fissure visualisée au sein d’une réaction osseuse en hypersignal,
    • échographie : peut visualiser une rupture corticale avec hématome sous-périosté au niveau de la diaphyse.
Traitement
  • Décharge durant 3 à 4 semaines, qui doit être stricte en cas d'atteinte du 5e métatarsien compte tenu du risque plus important de pseudarthrose :
  • Prise en charge d'une éventuelle ostéopathie fragilisante sous-jacente.

 

Tableau 2 - Nécrose avasculaire de tête métatarsienne (maladie de Freiberg)
Nécrose avasculaire de tête métatarsienne (maladie de Freiberg)
Généralités
Ostéochondrose (voir fiche) survenant entre 10 et 14 ans pouvant être asymptomatique initialement et devenir douloureuse chez l'adulte jeune qui sollicite l'articulation.
Diagnostic
Clinique
  • Facteur favorisant : insuffisance du 1er rayon.
  • Localisation préférentielle au 2e rayon (plus rarement au 3e rayon).
  • Douleur en regard de la tête métatarsienne d'apparition brutale et majorée à la mise en charge.
  • +/- Impression de caillou dans la chaussure.
  • Évolution :
    • disparition de la douleur avec perte de mobilité, puis
    • arthrose de la MTP.
Imagerie
  • Radiographies (ordonnance) :
    • tête métatarsienne élargie et aplatie,
    • MTP irrégulière avec sclérose osseuse,
    • dissection sous-chondrale.
  • IRM si doute diagnostic (ordonnance) :
    • œdème de la tête métatarsienne en hypersignal T2 FAT-SAT avec ligne en hyposignal de corticale à corticale.
    • +/- affaissement sous-chondral.
Traitement
  • Décharge durant 3 à 4 semaines :
  • Puis, orthèse avec élément rigidificateur sous la tête atteinte (ordonnance).
  • Chirurgie en cas d'échec du traitement médical :
    • ostéotomie de flexion dorsale, ou
    • remplacement prothétique métatarso-phalangien (en cas de stade très avancé).

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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