Névrome de Morton et bursite intercapito-métatarsienne

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Tableau 1 - Névrome de Morton
Névrome de Morton
Généralités
  • Compression du nerf sensitif interdigital par le ligament inter-métatarsien transverse profond (syndrome canalaire) responsable d’un épaississement pseudo-tumoral du nerf.
  • Indépendant d’un trouble de la statique du pied.
  • Fréquemment asymptomatique.
Diagnostic
Clinique
  • Plus fréquent chez la femme autour de 50 ans,
  • Localisation préférentielle : 3e espace inter-métatarsien (EIM), moins fréquemment 2ème EIM, puis 4e EIM. Atteinte possible de plusieurs EIM.
  • Douleur de l'avant-pied :
    • majorée par la marche et le port de chaussures étroites, soulagée par le repos et le déchaussage,
    • composante neuropathique (voir fiche),
    • +/- irradiation dans la jambe.
  • Examen physique :
    • signe de Mulder positif (très sensible, mais non spécifique) :
      • réalisation :
        • patient en décubitus dorsal,
        • palpation d'une main de l'espace entre le 3e  et le 4e  métatarsien en plaçant l'index sur la face dorsale et le pouce sur la face plantaire (en pince),
        • application avec l'autre main d'une compression latérale de l'avant pied (des 1er et 5e  métatarsiens),
      • positif en cas de douleur +/- ressaut,
    • signe de la sonnette interdigitale,
    • Lasègue podal : hyperextension de l'orteil réveillant la douleur,
    • hypoesthésie en feuillet de livre (bord médial, bord latéral et pulpe de l'orteil),
    • déficit moteur exceptionnel.
Imagerie
  • Échographie de la face plantaire du pied (ordonnance) :
    • masse ovoïde hypoéchogène, bien limitée, fusiforme en queue de radis, parfois bifide, parallèle à l'axe des métatarsiens et raccordé au nerf interdigital,
    • étude dynamique avec test de Mulder échographique.
  • IRM en cas de doute diagnostique (ordonnance) :
    • image en sablier, hypo ou iso-T1, signal T2 variable,
    • discrète prise de gadolinium global et homogène.
Traitement
  • Éducation (QR code).
  • Conseil de chaussage : éviter les talons hauts et les chaussures trop étroites.
  • Semelles orthopédiques d'ouverture de l'espace (ordonnance, ARC, ou BRC si pied très creux). Ne pas hésiter à demander une modification des semelles si nécessaire, car elles peuvent être responsables d'une aggravation des douleurs si elles sont mal positionnées.
  • Infiltration de corticoïdes (acétate de prednisolone) sous échographie, si prise en charge podologique insuffisante :
  • Chirurgie de décompression et neurectomie en cas d'échec des mesures précédentes.

 

Tableau 2 - Bursite intercapito-métatarsienne
Bursite intercapito-métatarsienne
Généralités
  • Peut être associée à un névrome de Morton.
  • Le plus souvent d'origine mécanique, favorisée par des micro-traumatismes répétés (chaussures étroites et à talons, sujet sportif). Peut également révéler un rhumatisme inflammatoire débutant.
Diagnostic
Clinique
  • Localisation préférentielle aux 2e et 3e EIM.
  • Douleur mécanique de l'avant-pied, survenant à la marche et à la pression.
  • Examen physique :
    • douleur majorée à la pression bidigitale de l'EIM,
    • daylight sign : écartement des orteils dû à une tuméfaction de l'EIM.
Imagerie
  • Échographie de la face plantaire du pied (ordonnance) : masse ovoïde hypo ou anéchogène avec renforcement postérieur, se comprimant au passage de la sonde (à la différence du névrome de Morton).
  • IRM en cas de doute diagnostique (ordonnance) :
    • masse ovoïde plus aplatie transversalement et plus dorsale que le névrome de Morton, sans bifurcation, en hypersignal T2 liquidien,
    • prise de gadolinium uniquement en périphérie.
Traitement
  • Conseil de chaussage : éviter les talons hauts et les chaussures trop étroites.
  • Semelles d'ouverture d'espace (ordonnance).
  • Infiltration de corticoïdes sous échographie (acétate de prédnisolone) :

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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