Douleur neuropathique

Tableau 1 - DN4 - Diagnostic de douleurs neuropathiques
Diagnostic
  • Il est strictement clinique (les examens paracliniques n'ont qu'un intérêt étiologique).
  • Un score DN4 ≥ 4 est sensible et spécifique pour le dépistage d'une douleur neuropathique (validé chez l'adulte).
Score DN-4
Q1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs caractéristiques suivantes ?Points
Brûlure1
Sensation de froid douloureux1
Décharges électriques1
Q2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
Fourmillements1
Picotements1
Engourdissements1
Démangeaisons1
Q3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence une :
Hypoesthésie au tact1
Hypoesthésie à la piqûre1
Q4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
Le frottement1
Résultat
Score ≥ 4 = forte probabilité de composante neuropathique à la douleur.

 

Tableau 2 - Principes de prise en charge
Généralités sur les traitements
  • Inefficacité des antalgiques de palier 1 et des AINS.
  • Efficacité modérée des traitements existants.
  • Utilisation d'une échelle de soulagement pour le suivi du traitement.
  • Dépistage de troubles anxieux et/ou de l'humeur et/ou du sommeil associés.
  • Prise en charge d'éventuelles douleurs nociceptives associées.
Règles de prescription
  • Choix initial : débuter par une monothérapie de traitement à l'efficacité démontrée (tableau 3 et 4).
  • Augmentation progressive des doses de traitement en fonction de la tolérance (tableau 4 et 5) : augmenter les doses jusqu'à la dose maximale (tableau 3) avant de conclure à l'inefficacité.
  • Éducation du patient (version imprimable).
  • Efficacité obtenue après plusieurs semaines : informer le patient, pour éviter les arrêts intempestifs.
  • Un traitement efficace doit être maintenu au moins 6 mois.
  • En cas d'échec ou d'intolérance d'un traitement de 1re ligne, utiliser un traitement d'une autre classe utilisable en 1re ligne. Diminution progressive des doses lors de l'arrêt d'un traitement.
  • En cas d'efficacité partielle d'un traitement de 1re ligne, y associer une autre classe de traitement de 1re ligne. Par exemple : antidépresseur tricyclique + gabapentine.
  • Opiacés forts (palier 3) uniquement en cas d'échec de traitements de 2e ligne en monothérapie ou en association si nécessaire.
  • Traitements non pharmacologiques :
    • peuvent être utilisés en association aux traitements pharmacologiques (niveau de preuve modéré) :
      • thérapie cognitivo-comportementale, pleine conscience (surtout si trouble anxieux associé),
      • acupuncture dans la douleur post-zostérienne,
    • aucune preuve d'efficacité pour les autres formes de thérapies : auriculothérapie, art-thérapie, hypnose, aromathérapie...

 

Tableau 3 - Choix du traitement
Douleurs neuropathiques périphériques localiséesAutres douleurs neuropathiques
1re ligne
  • Emplâtres de lidocaïne.
  • TENS (remboursé uniquement en cas de prescription pas un médecin exerçant en structure spécialisée de traitement de la douleur chronique, annuaire).

Monothérapie de (au choix) :

  • duloxétine (IRSNA),
  • antidépresseur tricyclique,
  • gabapentine.
2e ligne

Avis spécialisé (annuaire).

  • Combinaison (tricyclique + gabapentine).
  • Prégabaline.
  • Tramadol.

 

Tableau 4 - Posologies des traitements

Classe

Molécules

Ordonnances pour dose initiale (mg)Paliers (mg)

Durée paliersa 
(jours)

Doses moy. - max.p (mg)Commentaires

Antidépresseurs tricycliques 

Amitriptyline

10-25

25 (5*)3-775-150
  • À éviter chez le sujet âgé,
  • Bilan préthérapeutique :
    • ECG,
    • +/- créatinine, bilan hépatique (ordonnance),
    • +/- bilan ophtalmologique.
  • Efficacité sur les douleurs continues, paroxystiques, l'allodynie et la dépression (à des posologies plus élevées).
  • Efficace sur le sommeil (amitriptyline).
  • Prévention des attaques de panique (clomipramine).
  • Coût très inférieur aux anti-épileptiques.
Pour améliorer la tolérance certains proposent de débuter par 3-5 mg le soir (gouttes) et d'augmenter par paliers de 1 à 3 mg.

Imipramine

10-2525 (5*)775-150
Clomipramine10 (retiré du marché) -2525 (5*) 7300
Antiépileptique

Gabapentine

300 (100*)300 (100*)2-31200-3600
  • Coût très supérieur aux tricycliques.
  • Efficace sur la composante chronique des douleurs, et les troubles du sommeil.
  • Évaluer le risque de mésusage avant la prescription puis à chaque renouvellement.
  • Prégabaline :
    • moins bon niveau de preuve que la gabapentine,
    • efficace sur l'allodynie, l'anxiété.
    • contre-indiqué durant la grossesse (sauf nécessité absolue),
    • prévoir une contraception chez la femme en âge de procréer,
    • sur ordonnance sécurisée.

Prégabaline

75-15075 (25*)7300-600
IRSNADuloxétine3030-60-60-120
  • Efficacité sur la dépression et l'anxiété.
  • AMM uniquement pour la douleur neuropathique diabétique périphérique.
Emplâtres de lidocaïne-1-3/j --1-3/j
12h/j
  • Nombre d'emplâtres en fonction de la surface à couvrir.
  • Pas d'effet systémique.
  • AMM uniquement pour les douleurs pour zostérienne.
TENS----> 30 min/j
  • Prescription par spécialiste, puis location de 6 mois avant achat.
Tramadol-50-10050-100-200-400 (300*)
  • Effet rapide.
  • Efficacité sur les douleurs nociceptives/inflammatoires.
*Posologie chez le sujet âgé. a Parfois plus progressif chez le sujet âgé. Posologie moyenne pour être efficace et posologie maximale

 

Tableau 5 - Tolérance des traitements
ClasseContre-indicationsPrécautionsSurveillance de la tolérance
Antidépresseurs tricycliques
  • Pathologie cardiaque ischémique.
  • Insuffisance cardiaque décompensée.
  • Trouble du rythme/conduction cardiaque.
  • Association aux IMAO.
  • ATCD de glaucome à angle fermé.
  • Adénome de prostate.
  • Allergie connue.
  • À éviter si > 75 ans.
  • Grossesse et allaitement,
  • Épilepsie (abaissement du seuil épileptogène).
  • Insuffisance hépatique ou rénale.
  • Troubles cognitifs.
  • Bilan préthérapeutique
    • ECG,
    • +/- créatinine, bilan hépatique (ordonnance),
    • +/- bilan ophtalmologique.
  • Effets indésirables :
    • bouche sèche, troubles de l'accomodation, constipation, rétention d'urine, glaucome,
    • sédation, prise de poids,
    • hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque ou de la conduction,
    • hépatotoxicité,
    • agranulocytose,
    • sueurs nocturnes,
    • troubles sexuels,
    • tremblements, dysarthrie.
Anti-épileptiques

Allergie

  • Insuffisance rénale (adaptation des doses).
  • Association aux opioïdes.

Effets indésirables :

  • somnolence,
  • asthénie,
  • vertiges,
  • nausée,
  • anorexie,
  • sécheresse buccale,
  • céphalées,
  • œdèmes périphériques,
  • prise de poids,
  • idées suicidaires,
  • constipation,
  • mésusage, dépendance,
  • toxidermie (Gabapentine).
IRSNA
  • Association aux IMAO.
  • Allergie.
  • Grossesse et allaitement.
  • Insuffisance hépatique ou rénale.

Effets indésirables :

  • HTA,
  • hépatite,
  • troubles digestifs,
  • toxidermie,
  • tremblements,
  • irritabilité,
  • céphalées,
  • syndrome sérotoninergique (surdosage).
Emplâtres de lidocaïne
  • Allergie.
  • Peau lésée.
-

Effets indésirables (locaux) :

  • prurit,
  • irritation,
  • allergie.
TENS--

Suivi initial par spécialiste

Tramadol
  • Allergie.
  • Intoxication aiguë par l'alcool, des psychotropes, des opioïdes.
  • Association aux IMAO.
  • Âge < 15 ans.
  • Épilepsie non contrôlée.
  • Grossesse.
  • Allaitement.
  • Traitement par AVK.

Effets indésirables :

  • mésusage (dépendance),
  • vertiges,
  • nausées,
  • constipation,
  • somnolence,
  • céphalées,
  • sécheresse buccale,
  • dysurie,
  • abaissement du seuil épileptogène.

 

Tableau 6 - Principales étiologies de douleurs neuropathiques
PériphériquesCentrales
Fréquentes
  • Radiculopathies.
  • Mononeuropathie (post-traumatique ou chirurgical).
  • Canal carpien ou autres syndromes canalaires.
  • Douleurs post-zostériennes.
  • Compression ou envahissement nerveux tumoral.
  • Plexopathie post-radique.
  • Neuropathie du diabète.
  • Polyneuropathie idiopathique des petites fibres.
  • Neuropathies alcooliques.
  • Neuropathies toxiques/iatrogènes.
  • AVC.
  • Lésion médullaire traumatique.
  • Sclérose en plaques.
Rares
  • Neuropathie du VIH.
  • Neuropathies des maladies de système (lupus, Gougerot, PAN, amylose).
  • Neuropathies carentielles ou métaboliques.
  • Neuropathies médicamenteuses.
  • Neuropathies génétiques.
  • Syringomyélie.
  • Lésions médullaires hors traumatisme.
  • Lésions cérébrales hors AVC.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.