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Douleur neuropathique
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Sommaire
<div><table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - DN4 - Diagnostic de douleurs neuropathiques</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Il est strictement clinique</strong> (les examens paracliniques n'ont qu'un intérêt étiologique),</li><li>Un score <strong>DN4 ≥ 4</strong> est <strong>sensible</strong> et <strong>spécifique</strong> pour le dépistage d'une douleur neuropathique (validé chez l'adulte).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Score DN-4</strong></th></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Q1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs caractéristiques suivantes ?</strong></th><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Points</strong></th></tr><tr><td>Brûlure</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><td>Sensation de froid douloureux</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><td>Décharges électriques</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?</th></tr><tr><td>Fourmillements</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><td>Picotements</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><td>Engourdissements</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><td>Démangeaisons</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence une :</th></tr><tr><td>Hypoesthésie au tact</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><td>Hypoesthésie à la piqûre</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :</th></tr><tr><td>Le frottement</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><th colspan="2">Résultat</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Score <strong>≥ 4 = forte </strong>probabilité de composante neuropathique à la douleur.</td></tr></tbody></table></div><p style="text-align: center;"> </p><table id="refer2" style="width: 100%; border-collapse: collapse;" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principes de prise en charge</caption><tbody><tr><th style="width: 100%;">Généralités sur les traitements</th></tr><tr><td style="width: 100%;"><ul><li>Inefficacité des antalgiques de palier 1 et des <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>,</li><li>Efficacité modérée des traitements existants,</li><li>Utilisation d'une échelle de soulagement pour le suivi du traitement,</li><li>Dépistage de troubles anxieux et/ou de l'humeur et/ou du sommeil associés,</li><li>Prise en charge d'éventuelles douleurs nociceptives associées.</li></ul></td></tr><tr><th style="width: 100%;">Règles de prescription</th></tr><tr><td style="width: 100%;"><ul><li><strong>Choix initial :</strong> <strong>débuter par une monothérapie</strong> de traitement à l'efficacité démontrée (tableau <a href="#refer3">3</a> et <a href="#refer4">4</a>),</li><li><strong>Augmentation progressive des doses </strong>de traitement en fonction de la tolérance (tableau <a href="#refer4">4</a> et <a href="#refer5">5</a>) : augmenter les doses jusqu'à la dose maximale (<a href="#refer3">tableau 3</a>) avant de conclure à l'inefficacité,</li><li><strong>Éducation </strong>du patient (<a href="/recommandations/douleurs-neuropathiques-conseils-patients" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li><strong>Efficacité obtenue après plusieurs semaines : informer le patient</strong>, pour éviter les arrêts intempestifs,</li><li>Un traitement efficace doit être maintenu <strong>au moins 6 mois,</strong></li><li><strong>En cas d'échec</strong> ou d'intolérance d'un traitement de 1<sup>ère</sup> ligne, utiliser un traitement d'une autre classe utilisable en 1<sup>ère</sup> ligne. <strong>Diminution progressive des doses lors de l'arrêt d'un traitement,</strong></li><li><strong>En cas d'efficacité partielle</strong> d'un traitement de 1<sup>ère</sup> ligne, y associer une autre classe de traitement de 1<sup>ère</sup> ligne. Par exemple : antidépresseur tricyclique + gabapentine,</li><li>Opiacés forts (palier 3) uniquement en cas d'échec de traitements de 2<sup>ème</sup> ligne en monothérapie ou en association si nécessaire,</li><li>Traitements non pharmacologiques :<ul><li>Peut-être utilisé en association aux traitements pharmacologiques (niveau de preuve modéré) :<ul><li>Thérapie cognitivo-comportementale, pleine conscience (surtout si trouble anxieux associé),</li><li>Acupuncture dans la douleur post-zostérienne,</li></ul></li><li>Aucune preuve d'efficacité pour les autres formes de thérapies : auriculothérapie, art-thérapie, hypnose, aromathérapie.... </li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><div><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Choix du traitement</caption><tbody><tr><th>Douleurs neuropathiques périphériques localisées</th><th>Autres douleurs neuropathiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>ère</sup> ligne</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Emplâtres de lidocaïne,</li><li><abbr data-tooltip="Transcutaneous electrical nerve stimulation">TENS (remboursé uniquement en cas de prescription pas un médecin exerçant en structure spécialisée de traitement de la douleur chronique, <a href="/liens-utiles/annuaire-des-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>)</abbr>.</li></ul></td><td><p>Monothérapie de (au choix) :</p><ul><li>Duloxétine (<abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline">IRSNA</abbr>),</li><li>Antidépresseur tricyclique,</li><li>Gabapentine.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>ème</sup> ligne</strong></td></tr><tr><td><p>Avis spécialisé (<a href="/liens-utiles/annuaire-des-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</p></td><td><ul><li>Combinaison (tricyclique + gabapentine),</li><li>Prégabaline,</li><li>Tramadol.</li></ul></td></tr></tbody></table></div><p> </p><div><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Posologies des traitements</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;"><p><strong>Classe</strong></p></th><th style="text-align: center;"><p><strong>Molécules</strong></p></th><th style="text-align: center;"><strong>Ordonnances pour dose initiale (mg)</strong></th><th style="text-align: center;"><strong>Paliers (mg)</strong></th><th style="text-align: center;"><p><strong>Durée paliers<sup>a</sup> <br /></strong><strong>(jours)</strong></p></th><th style="text-align: center;"><strong>Doses moy. - max.<sup>p</sup> (mg)</strong></th><th style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="4"><p><strong>Antidépresseurs tricycliques</strong> </p></td><td style="text-align: center;" rowspan="2"><p>Amitriptyline</p></td><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-amitriptyline-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10</a>-<a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-amitriptyline-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></p></td><td style="text-align: center;">25 (5*)</td><td style="text-align: center;">3-7</td><td style="text-align: center;">75-150</td><td rowspan="4"><ul><li><strong>À éviter chez le sujet âgé,</strong></li><li>Bilan préthérapeutique :<ul><li><strong><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></strong>,</li><li>+/- Créatinine, bilan hépatique (<a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-pre-antidepresseurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- Bilan ophtalmologique</li></ul></li><li>Efficacité sur les douleurs continues, paroxystiques, l'allodynie, et la dépression (à des posologies plus élevées),</li><li>Efficace sur le sommeil (amitriptyline),</li><li>Prévention des attaques de panique (clomipramine),</li><li><strong>Coût très inférieur aux anti-épileptiques.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4">Pour améliorer la tolérance certains proposent de débuter par 3-5 mg le soir (gouttes) et d'augmenter par paliers de 1 à 3 mg.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Imipramine</p></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-imipramine-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10</a>-<a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-imipramine-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></td><td style="text-align: center;">25 (5*)</td><td style="text-align: center;">7</td><td style="text-align: center;">75-150</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Clomipramine</td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-clomipramine-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10</a>-<a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-clomipramine-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></td><td style="text-align: center;">25 (5*)</td><td style="text-align: center;"> 7</td><td style="text-align: center;">300</td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Antiépileptique</strong></td><td style="text-align: center;"><p>Gabapentine</p></td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-gabapentine-introduction-300-mg" target="_blank" rel="noopener">300</a> (100*)</td><td style="text-align: center;">300 (100*)</td><td style="text-align: center;">2-3</td><td style="text-align: center;">1200-3600</td><td rowspan="2"><ul><li>Coût très supérieur aux tricycliques,</li><li>Efficace sur la composante chronique des douleurs, et les troubles du sommeil,</li><li>Évaluer le risque de mésusage avant la prescription puis à chaque renouvellement,</li><li>Prégabaline :<ul><li>Moins bon niveau de preuve que la gabapentine,</li><li>Efficace sur l'allodynie, l'anxiété.</li><li>Contre-indiqué durant la grossesse (sauf nécessité absolue),</li><li>Prévoir une contraception chez la femme en âge de procréer,</li><li><strong>Sur ordonnance sécurisée</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Prégabaline</p></td><td style="text-align: center;">75-150</td><td style="text-align: center;">75 (25*)</td><td style="text-align: center;">7</td><td style="text-align: center;">300-600</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline">IRSNA</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">Duloxétine</td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-duloxetine-introduction-60-mg" target="_blank" rel="noopener">30</a></td><td style="text-align: center;">30-60</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">60-120</td><td><ul><li>Efficacité sur la dépression et l'anxiété,</li><li><abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr> uniquement pour la douleur neuropathique diabétique périphérique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Emplâtres de lidocaïne</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-emplatres-de-lidocaine" target="_blank" rel="noopener">1-3/j</a> </td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">1-3/j<br />12h/j</td><td><ul><li>Nombre d'emplâtres en fonction de la surface à couvrir,</li><li>Pas d'effet systémique,</li><li><abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr> uniquement pour les douleurs pour zostérienne.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Transcutaneous electrical nerve stimulation">TENS</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">> 30 min/j</td><td><ul><li>Prescription par spécialiste, puis location de 6 mois avant achat.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tramadol</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">50-100</td><td style="text-align: center;">50-100</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">200-400 (300*)</td><td><ul><li>Effet rapide,</li><li>Efficacité sur les douleurs nociceptives/inflammatoires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="7">*Posologie chez le sujet âgé.<sup> a</sup>Parfois plus progressif chez le sujet âgé. <sup>p</sup> Posologie moyenne pour être efficace et posologie maximale</td></tr></tbody></table></div><p> </p><div><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Tolérance des traitements</caption><tbody><tr><th>Classe</th><th>Contre-indications</th><th>Précautions</th><th>Surveillance de la tolérance</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antidépresseurs tricycliques</strong></td><td><ul><li>Pathologie cardiaque ischémique,</li><li>Insuffisance cardiaque décompensée,</li><li>Trouble du rythme/conduction cardiaque,</li><li>Association aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la monoamine oxydase">IMAO</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> de glaucome à angle fermé,</li><li>Adénome de prostate,</li><li>Allergie connue.</li></ul></td><td><ul><li><strong>À éviter si > 75 ans,</strong></li><li>Grossesse et allaitement,</li><li>Épilepsie (abaissement du seuil épileptogène),</li><li>Insuffisance hépatique ou rénale,</li><li>Troubles cognitifs.</li></ul></td><td><ul><li>Bilan préthérapeutique<ul><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr>,</li><li>+/- Créatinine, bilan hépatique (<a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-pre-antidepresseurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- Bilan ophtalmologique.</li></ul></li><li>Effets indésirables :<ul><li>Bouche sèche, troubles de l'accomodation, constipation, rétention d'urine, glaucome,</li><li>Sédation, prise de poids,</li><li>hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque ou de la conduction,</li><li>Hépatotoxicité,</li><li>Agranulocytose,</li><li>Sueurs nocturnes,</li><li>Troubles sexuels,</li><li>Tremblements, dysarthrie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anti-épileptiques</strong></td><td><p style="text-align: center;">Allergie.</p></td><td><ul><li>Insuffisance rénale (adaptation des doses),</li><li>Association aux opioïdes.</li></ul></td><td><p>Effets indésirables :</p><ul><li>Somnolence,</li><li>Asthénie,</li><li>Vertiges,</li><li>Nausée,</li><li>Anorexie,</li><li>Sécheresse buccale,</li><li>Céphalées,</li><li>Œdèmes périphériques,</li><li>Prise de poids,</li><li>Idées suicidaires,</li><li>Constipation,</li><li>Mésusage, dépendance,</li><li>Toxidermie (Gabapentine).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline">IRSNA</abbr></strong></td><td><ul><li>Association aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la monoamine oxydase">IMAO</abbr>,</li><li>Allergie.</li></ul></td><td><ul><li>Grossesse et allaitement,</li><li>Insuffisance hépatique ou rénale.</li></ul></td><td><p>Effets indésirables :</p><ul><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>,</li><li>Hépatite,</li><li>Troubles digestifs,</li><li>Toxidermie,</li><li>Tremblements,</li><li>Irritabilité,</li><li>Céphalées,</li><li>Syndrome sérotoninergique (surdosage),</li><li>Céphalées,</li><li>Irritabilité.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Emplâtres de lidocaïne</strong></td><td><ul><li>Allergie,</li><li>Peau lésée.</li></ul></td><td style="text-align: center;">-</td><td><p>Effets indésirables (locaux) :</p><ul><li>Prurit,</li><li>Irritation,</li><li>Allergie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Transcutaneous electrical nerve stimulation">TENS</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td><p>Suivi initial par spécialiste.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tramadol</strong></td><td><ul><li>Allergie,</li><li>Intoxication aiguë par l'alcool, des psychotropes, des opioïdes,</li><li>Association aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la monoamine oxydase">IMAO</abbr>,</li><li>Âge < 15 ans,</li><li>Épilepsie non contrôlée,</li><li>Grossesse.</li></ul></td><td><ul><li>Allaitement,</li><li>Traitement par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>.</li></ul></td><td><p>Effets indésirables :</p><ul><li>Mésusage (dépendance),</li><li>Vertiges,</li><li>Nausées,</li><li>Constipation,</li><li>Somnolence,</li><li>Céphalées,</li><li>Sécheresse buccale,</li><li>Dysurie,</li><li>Abaissement du seuil épileptogène.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p></div><div><table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Principales étiologies de douleurs neuropathiques</caption><tbody><tr><th>Périphériques</th><th>Centrales</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Fréquentes</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Radiculopathies,</li><li>Mononeuropathie (post-traumatique ou chirurgical),</li><li>Canal carpien ou autres syndromes canalaires,</li><li>Douleurs post-zostériennes,</li><li>Compression ou envahissement nerveux tumoral,</li><li>Plexopathie post-radique,</li><li>Neuropathie du diabète,</li><li>Polyneuropathie idiopathique des petites fibres,</li><li>Neuropathies alcooliques,</li><li>Neuropathies toxiques/iatrogènes.</li></ul></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr>,</li><li>Lésion médullaire traumatique,</li><li>Sclérose en plaques.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Rares</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Neuropathie du <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>,</li><li>Neuropathies des maladies de système (lupus, Gougerot, <abbr data-tooltip="Périartérite noueuse">PAN</abbr>, amylose),</li><li>Neuropathies carentielles ou métaboliques,</li><li>Neuropathies médicamenteuses,</li><li>Neuropathies génétiques.</li></ul></td><td><ul><li>Syringomyélie,</li><li>Lésions médullaires hors traumatisme,</li><li>Lésions cérébrales hors <abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr>.</li></ul></td></tr></tbody></table></div>
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