Métatarsalgies statiques et syndrome du 2e rayon

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Tableau 1 - Métatarsalgies statiques/stato-dynamiques
Généralités sur les métatarsalgies statiques/stato-dynamiques
  • Causes les plus fréquentes de douleur de l'avant pied.
  • Conséquence d'une distribution anormale de la charge d'appui antérieur, le plus souvent due à une insuffisance du 1er rayon ou à un excès de longueur d’un métatarsien. L'hyperpression générée sur l'avant pied entraîne une rupture de la plaque plantaire sous les MTP puis un déséquilibre des forces tendineuses intrinsèques et extrinsèques.

 

Tableau 2 - Surcharge globale médiane
Surcharge globale médiane
Diagnostic
Facteurs favorisants
  • Terrain : femme après la ménopause, en surpoids ou en obésité.
  • Chaussures non adaptées, talons hauts.
  • Trouble de la statique : pieds équins, avant-pieds ronds étalés +/- brièveté des gastrocnémiens.
  • Insuffisance du 1er rayon sur hallux valgus (voir fiche) ou 1er métatarsien court.
Clinique
  • Signes fonctionnels :
    • douleur métatarsienne à l’appui +/- brûlure, prédominant en fin de journée,
    • localisation : 2e rayon le plus souvent, puis 3e et 4e rayons.
  • Hyperkératose (durillon) sous les têtes métatarsiennes.
  • Déformation en griffe des orteils, +/- cors au niveau des IPP en cas de griffe fixée entraînant un conflit avec la chaussure.
Imagerie
  • Radiographies (ordonnance) :
    • perte de la parabole de Lelièvre (alignement en parabole de face des têtes métatarsiennes),
    • luxation des MTP, hyperextension dorsale des MTP et hyperflexion plantaire des IPP.
  • Échographie (ordonnance 2) : bursites sous capito-métatarsiennes (collections liquidiennes à parois épaisses +/- bien limitées, parfois calcifiées, situées sous les têtes métatarsiennes).
Traitements
  • Éducation (version imprimable).
  • Perte de poids en cas de surpoids ou d'obésité.
  • Podologie et pédicure (ordonnance) :
    • soins de pédicure,
    • semelles orthopédiques si griffes non encore fixées : avec barre rétro-capitale (BRC),
    • chaussures sur mesure.
  • Kinésithérapie en cas de brièveté des gastrocnémiens (ordonnance).
  • +/- Chirurgie si échec du traitement podologique :
    • ostéotomie dite de Weil avec raccourcissement et/ou une élévation des têtes surchargées,
    • prise en charge des déformations : hallux valgus (voir fiche), griffes d’orteils, allongement gastrocnémien dans le cadre d'un équinisme...

 

Tableau 3 - Syndrome du 2e rayon
Syndrome du 2e rayon
Diagnostic
GénéralitéMétatarsalgie statique sur insuffisance du 1er rayon
Clinique
  • Terrain favorisant :
    • hallux valgus (voir fiche),
    • pied grec (2e métatarsien plus long que le 1er).
  • Signes fonctionnels :
    • douleur mécanique de la 2ème MTP à la marche (apparition brutale avec impotence fonctionnelle possible),
    • +/- douleur du 1er rayon en cas d'hallux valgus associé.
  • Signes physiques, par ordre d'apparition :
    • 1re phase : 
      • douleur à la mobilisation de la MTP 2, 
      • hyperkératose sous la 2ème tête métatarsienne. 
    • 2e phase :
      • +/- épisode pseudo-inflammatoire avec œdème dorsal du 2e rayon,
      • test de Lachman de la MTP2 positif (en stabilisant le 2e métatarsien, recherche d'un tiroir apico-dorsal de la 1re phalange du 2e rayon)  : signe une rupture complète de la plaque plantaire avec instabilité,
      • déviation médiale du 2e rayon avec diastasis entre le 2e et le 3e rayon,
      • perte de la flexion plantaire et appui pulpaire réductible.
    • 3e phase : luxation irréductible (déformation en griffe).
Imagerie
  • Radiographies (ordonnance) :
    • normales initialement,
    • luxation de la MTP 2 et déformation en griffe à un stade avancé,
    • évaluation du 1er rayon (hallux valgus).
  • Échographie (ordonnance) :
    • pseudo-bursite sous-capitale,
    • +/- synovite réactionnelle avec doppler positif de la MTP 2,
    • évaluation de la plaque plantaire,
    • Lachman échographique dorsal avec tiroir pathologique si > 4,5 mm.
Traitement
  • Pas d'infiltration de la 2e MTP : risque de rupture provoquée de la plaque plantaire avec déformation en griffe irréversible,
  • Éducation (fiche information),
  • Soins de pédicure,
  • 1re phase (voir ci-avant) : semelles de décharge avec appui rétro-capital (ARC) médian et appuis sous capitaux des têtes métatarsiennes saines (ordonnance),
  • 2e phase (voir ci-avant) :
  • 3e phase (voir ci-avant) :
    • Chaussures sur mesure :
      • CERFA 12042*02,
      • prescription initiale par un spécialiste (orthopédie, rhumatologie, MPR, neurochirurgie, neurologie, endocrinologie, diabétologie, chirurgie plastique et reconstructrice, chirurgie vasculaire, pédiatrie, dermatologie),
      • renouvellement par tout médecin sur une ordonnance classique en précisant qu'il s'agit d'un renouvellement (1 paire par an maximum),
      • réalisation par un podo-orthésiste,
    • Chirurgie du 2e rayon : ostéotomie percutanée des métatarsiens latéraux au 2e rayon pour limiter l’hyper appui sur ce 2e rayon, et remplacement de la tête métatarsienne par une prothèse.
  • Chirurgie d'un éventuel hallux valgus (voir fiche).

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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