Thromboses veineuses profondes des membres inférieurs

• score de Wells (calculateur),
• score ambulatoire de Constans (calculateur),
• grossesse : score LEFt (calculateur).

• Indications :
  • probabilité clinique moyenne ou faible,
  • non indiqués en cas de :
    • probabilité forte,
    • sujet sous anticoagulation curative depuis plus de 24 h.
• Adaptation du seuil à l'âge au-delà de 50 ans : seuil de positivité = âge x 10.
• Ne pas réaliser d'imagerie si négatif après adaptation à l'âge.

• Indications :
  • d'emblée en cas de probabilité clinique forte,
  • si D-dimères positifs en cas de probabilité clinique moyenne ou faible.
• Doit être complète (réseau veineux proximal et distal).

• Discuter une phlébographie (TDM ou IRM ou phlébographie) si suspicion de TVP proximale et d'écho-doppler non concluant.
• Pas de recherche systématique d'embolie pulmonaire en l'absence de symptôme évocateur (voir tableau 4).

• Syndrome obstructif sévère ou TVP bilatérale.
• TVP sous anticoagulant ou suspicion de thrombopénie induite par l'héparine.
• Hémorragie active ou risque hémorragique majeur (voir ci-après).
• Insuffisance rénale sévère avec clairance < 30 mL/min.
• Comorbidités justifiant une hospitalisation.
• Contexte médico-social défavorable :
  • absence de support familial extérieur,
  • mauvaises conditions de vie,
  • absence d'accès au téléphone,
  • absence de possibilité de retour rapide à l'hôpital,
  • absence d'adhésion du patient.
• Impossibilité d'organiser une consultation rapprochée.

Absence de score consensuel (calculateur pour le score de RIETE)

• Mobilisation précoce en cas de TVP proximale (TVPP) stable.
• Éducation aux anticoagulants (AVK, AOD).

• probabilité clinique forte (tableau 1),
• probabilité clinique intermédiaire (tableau 1) et délai d'obtention des résultats des tests > 4h,
• probabilité clinique faible et délai d'obtention (tableau 1) des résultats des tests > 24h.

• Anticoagulants oraux directs (AOD) à privilégier : apixaban (ordonnance + carte patient) ou rivaroxaban (ordonnance + carte patient).
• HBPM, par exemple :
  • enoxaparine 100 UI/kg/12h, ou
  • tinzaparine 175 UI/kg/j :
    • ordonnance avec relais par warfarine,
    • ordonnance IDE.
• Fondaparinux
  • < 50 kg : 5 mg/24 h,
  • 50-100 kg : 7,5 mg/24 h,
  • > 100 kg : 10 mg/24 h.
• HNF si Clairance de la créatinine < 30 mL/min (en hospitalisation).

• AOD :
  • peuvent être introduits d'emblée sans traitement par HBPM ou Fondaparinux préalable,
  • en cas de traitement préalable par HBPM ou Fondaparinux : introduire le premier comprimé à la place d'une injection et interrompre les injections,
  • ordonnance Apixaban (+ carte patient),
  • ordonnance Rivaroxaban (+ carte patient).
• AVK (INR 2-3), de préférence warfarine :
  • relais précoce sauf si cancer,
  • ordonnance si sujet < 70 ans :
    • traitement avec Tinzaparine,
    • surveillance,
  • ordonnance si sujet > 70 ans :
    • traitement avec Tinzaparine,
    • surveillance,
  • abaque pour adaptation des doses (lien, p.4),
  • carnet AVK (PDF).

• MVTEprovoquée (hors cancer, thrombophilie sévère et SAPL).
• Femmes à risque hémorragique élevé (voir ci-avant) avec 1^er épisode de MVTE non provoquée ET :
  • ≤ 50 ans, ou
  • score HERDOO2 ≤ 1 (calculateur).

• Hommes avec 1^er épisode de MVTEnon provoquéeà risque hémorragique élevé (voir ci-avant).
• Femmes avec 1^er épisode de MVTE non provoquée et :
  • ≤ 50 ans ET risque hémorragique non élevé (voir ci-avant) , OU
  • score HERDOO2 ≤ 1 (calculateur) ET risque hémorragique non élevé (voir ci-avant) , ou
  • score HERDOO2 > 1 (calculateur) ET risque hémorragique élevé (voir ci-avant).

Sur avis spécialisé.

• Hommes avec 1^er épisode de MVTE non provoquée ET risque hémorragique non élevé (voir ci-avant).
• Femmes avec 1^er épisode de MVTE non provoquée ET score HERDOO2 > 1 (calculateur) ET risque hémorragique non élevé (voir ci-avant).
• Cancer actif.
• SAPL (Tableau 3).
• Thrombophilie sévère (Tableau 3).
• MVTE récidivante non provoquée.
• 1^er épisode d'EPà haut risque non provoquée.
• Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.

Pour certains patients présentant une TVP proximale non provoquée et qui nécessitent une anticoagulation prolongée au-delà de 6 mois, mais pas considérés comme à très haut risque de récidive, l’utilisation d’une dose réduite d’AOD peut être considérée (avis spécialisé).

• Risque hémorragique faible (voir ci-avant) : anticoagulants à dose curative durant 6 semaines à 3 mois.
• Risque hémorragique élevé (voir ci-avant) : 
  • pas d'anticoagulation,
  • surveillance clinique,
  • doppler à J7 (ordonnance) : introduction d'anticoagulants uniquement en cas d'extension proximale.

• Cancer actif : ≥ 1 critère :
  • traitement reçu potentiellement non curatif (dont chimiothérapie palliative),
  • récidive de cancer, ou progression sous traitement,
  • traitement du cancer en cours.
• Cancer non actif :
  • absence de maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs), ET
  • absence de traitement anticancéreux depuis plus de 6 mois (y compris hormonothérapie).

• 6 premiers mois :
  • 1^re intention :
    • apixaban (ordonnance + carte patient), OU
    • HBPM : pourraient être préféré compte tenu de leur demi-vie courte dans les situations à haut risque de saignement :
      • cancer digestif ou urogénital non réséqué (surtout en cas de saignement connu ou suspecté),
      • métastase hypervascularisée d'un mélanome ou d'un cancer du rein,
      • localisation tumorale à proximité des gros vaisseaux pulmonaires,
      • tumeur cutanée (ou avec envahissement cutané) en cas de saignement connu ou suspecté,
  • alternatives (sauf cancer digestif, urogénital ou carcinome à cellules rénales)
    • edoxaban, ou
    • rivaroxaban.
• Après 6 mois :
  • arrêt de traitement si :
    • cancer non actif (voir ci-avant) ET absence de récidive thromboembolique, ou
    • balance bénéfice risque non favorable à la poursuite de l'anticoagulation,
  • poursuite si :
    • cancer actif (voir ci-avant), ou
    • récidive thrombo-embolique dans les 6 premiers mois de traitement.
  • en cas de poursuite au-delà de 6 mois :
    • molécules utilisables :
      • poursuivre la molécule initiale si celle-ci est bien tolérée,
      • remplacer une HBPM par un AOD si le traitement par HBPM est mal toléré (un relais par AVK est aussi possible mais en 2^me choix),
    • réévaluation de la prolongation du traitement tous les 6 mois.

• Privilégier les HBPM :
  • pour le calcul de la dose utiliser le poids de début de grossesse ou celui au moment de la TVPP puis ne plus changer les doses malgré la prise de poids liée à la grossesse,
  • pas de surveillance des plaquettes nécessaire sauf antécédent de TIH.
• Ne pas utiliser :
  • fondaparinux,
  • AVK,
  • AOD.
• Post-partum : effectuer un relais par warfarine ou acénocoumarol.
• Traiter pendant toute la grossesse et les premières semaines du post-partum (avec durée minimale de traitement de 3 mois).

• Ne pas baisser la posologie des AOD sur le seul critère d'un âge avancé.
• Protocole spécifique en cas de relais héparine-AVK (ordonnance).

• Avis spécialisé.
• Pas de traitement par AOD.
• Traitement par HBPM avec relais par AVK.

• chirurgie ou anesthésie générale > 30 minutes dans les 3 derniers mois,
• fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois,
• immobilisation > 3 jours pour motif médical aigu dans les 3 derniers mois,
• contraception œstroprogestative, grossesse, post-partum, traitement hormonal de la ménopause,
• cancer actif :
  
  • présence d'une maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs),
  • poursuite ou arrêt depuis moins de 6 mois d'un traitement antitumoral (y compris hormonothérapie).

• Examen clinique.
• Mise à jour des dépistages nationaux (sein, colon, col de l'utérus et PSA chez l'homme ≥ 50 ans), sauf si les examens ont été réalisés dans l'année.
• Examen gynécologique chez la femme.
• Biologie (ordonnance) :
  • ionogramme sanguin, créatinine,
  • bilan hépatique,
  • NFS,
  • calcémie.
• Radio de thorax si scanner thoracique non réalisé (ordonnance).

Idem 1^er épisode non provoqué (si non précédemment réalisé) +

• mutation JAK2 (~280 euros, non remboursable en ville, ordonnance),
• TDM-TAP ou TEP-scanner.

• Sujet ≤ 50 ans et :
  • 1^er épisode de TVPP ou EPnon provoquée≤ 50 ans,
  • thrombose non provoquée de siège inhabituel (cérébrale, digestive, membre supérieur),
  • MVTE récidivante.
• Association de la TVPà une nécrose cutanée ou à une complication vasculaire placentaire, quel que soit le contexte de survenue.

Contenu
(ordonnance)

• Recherche de lupus anticoagulant : à réaliser en dehors d'un traitement par héparine ou AOD (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant).
• Recherche d'anticorps anti-cardiolipine.
• Recherche d'anticorps anti-β2-GP1.

• 1^er épisode de TVPP ou d'EPnon provoquée≤ 50 ans ET histoire familiale au 1^er degré de thromboses.
• Épisodes thromboemboliques veineux récidivants (au moins un épisode de TVP proximale ou d’EP et au moins un épisode non provoqué, avant 50 ans).
• Thrombose non provoquée de siège inhabituel (splanchnique, membre supérieur, cérébrale).

Contenu
(ordonnance)

• déficit en antithrombine : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par héparine ou AOD (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),
• déficit en Protéine C activée : à réaliser en dehors d'un traitement par AVK ou AOD (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),
• déficit en protéine S : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par AVK ou AOD (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),
• mutation Leiden du Facteur V,
• mutation G20210A du Facteur II.

• Indications :
  • thrombose dans un site inhabituel (cérébral ou digestif),
  • thrombose associée à des signes d’hémolyse et/ou à une cytopénie.
• Ordonnance.

• jugement du clinicien,
• score révisé de Genève (lien),
• score de Wells (lien).

1. Âge ≥ 50 ans ?
2. Fréquence cardiaque ≥ 100 bpm ?
3. Oxymétrie < 95 % en air ambiant ?
4. Épisode d'hémoptysie ?
5. Œdème unilatéral d'un membre inférieur ?
6. Prise d'un traitement œstrogénique ?
7. Antécédent personnel de thrombose ou d'embolie pulmonaire ?
8. Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesthésie générale dans les 4 semaines ?

• Antécédent personnels ou familiaux de maladie thromboembolique veineuse.
• Thrombophilie.
• Cancer actif (ou dont le traitement s'est terminé depuis moins de 6 mois).
• Grossesse et post-partum.
• Contraception oestroprogestative.
• Traitement hormonal substitutif de la ménopause.
• IMC > 30 kg/m².
• Âge avancé.
• Taille extrême.
• Hospitalisation pour traumatisme ou intervention chirurgicale sous anesthésie générale récente (< 4 semaines).
• Tabagisme.

• Antécédent personnel de TVP ou d'embolie pulmonaire non provoquée ou secondaire à un voyage en avion.
• Chirurgie à risque ou traumatisme récent.
• Cancer actif.
• ≥ 2 facteurs de risque de TVP.

• Porter des vêtements amples.
• S'hydrater régulièrement au cours du vol (en évitant l'alcool).
• Bouger fréquemment les jambes et se déplacer régulièrement dans l'avion.

• Idem +
• Bas ou chaussettes de contention classe 2 (ordonnance).

• Idem +
• Envisager une anticoagulation préventive (voir ci-après).

• Daltéparine 5000 UI (ordonnance).
• Enoxaparine 40 mg (ordonnance).
• Tinzaparine 4500 UI (ordonnance).
• Nadroparine 2500 UI (non disponible en seringue de 2500 UI).
• Fondaparinux 2,5 mg (ordonnance, non recommandé chez la femme enceinte ou qui allaite).

Prévoir également un traitement pour le retour.