MVTE - Bilan de thrombophilie consitutionnelle

Bilan

Traitement

Faire pratiquer dans un laboratoire d'analyses médicales :
- Dosage de l'antithrombine
- Dosage Protéine C
- Dosage Protéine S
- Mutation Leiden du facteur V
- Mutation G20210A du gène de la prothrombine

Bilan de maladie veineuse thromboembolique. Date de l'épisode :

Traitement anticoagulant en cours : OUI/NON (rayer la mention inutile).
Si OUI, lequel :

Indication à la recherche d'une thrombophilie constitutionnelle:
□ < 1er épisode de thrombose veineuse profonde proximale ou d'embolie pulmonaire non provoqué avant 50 ans et histoire familiale au 1er degré de thromboses
□ < Épisodes thromboemboliques veineux récidivants (≥1 épisode de thrombose veineuse proximale ou d’embolie pulmonaire et ≥ 1 épisode non provoqué, avant 50 ans)
□ < Thrombose non provoquée de siège inhabituel (notamment cérébrale, splanchnique, membre supérieur)
□ < Autre :

Consignes pour le/la patient(e) :
La prise de sang doit être réalisée le matin et à jeun depuis 12 heures (ne pas manger, ne pas boire autre chose qu’un peu d’eau si nécessaire, ne pas fumer).

Pour la réalisation de l'analyse génétique, rendez-vous au laboratoire avec :
- la prescription,
- l'attestation de consultation signée par le médecin,
- la déclaration de consentement complétée et signée.
Les résultats seront transmis directement au médecin.

Cliquez sur le nom du médicament pour connaître ses contre-indications et précautions d'emploi
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Conseils patients

Consentement pour analyse génétique

  • L'analyse génétique doit être prescrite par un médecin connaissant la maladie, sa prise en charge et ses implications pour le patient et sa famille.
  • Le prescripteur doit être capable d'interpréter les résultats de l'analyse.
  • Dans tous les cas, le prescripteur doit être capable de délivrer au demandeur une information préalable complète et compréhensible. Il vérifie notamment que la personne a compris les conséquences potentielles des résultats à la fois pour lui-même et pour sa famille.

Pour accéder à un modèle de consentement* cliquez sur le bouton Imprimer.

*adapté du modèle proposé par la Fondation maladies rares 

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