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PSA

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Tableau 1 - Généralités
Généralités
Indications du dosage
  • Dépistage du cancer de la prostate (voir fiche).
  • Suivi des patients après traitement du cancer de la prostate.
À savoir
  • Le PSA total a des normes variables selon le laboratoire.
  • Il n'y a aucun seuil de PSA en dessous duquel il n'y a pas de risque de cancer de la prostate.
  • Un taux sérique de PSA > 20 ng/mL serait associé à un fort risque de métastases.
Messages clés
  • De nombreux facteurs bénins peuvent modifier le PSA (tableau 3).
  • Le suivi évolutif du dosage du PSA doit être réalisé dans le même laboratoire.
  • La présence d'une anomalie au toucher rectal doit faire pratiquer des biopsies quel que soit le dosage du PSA total.
  • Le dosage du PSA libre/PSA total n'est pas indiqué en 1re intention.

 

Tableau 2 - PSA élevé : en pratique
1re étape
  • Seuil de PSA considéré dans une situation de dépistage : 3 ng/mL (EAU 2024) ou 4 ng/mL (AFU 2021).
  • Avis spécialisé d'emblée si :
    • anomalie du toucher rectal,
    • symptomatologie urinaire et/ou générale (AEG, douleurs osseuses),
    • PSA> 10 ng/mL. En cas d'élévation très importante du taux sérique de PSA, discuter l'introduction d'une hormonothérapie en urgence compte tenu du risque métastatique.
  • Recherche d'un événement intercurrent ayant pu élever le taux de PSA (tableau 3).
  • Contrôle du dosage 1 mois après le 1er dosage dans le même laboratoire avant avis urologique en cas d'élévation modérée et asymptomatique avec toucher rectal normal.
2e étape - Persistance de l'augmentation du taux sérique de PSA : avis spécialisé

Avis spécialisé pour discussion du bilan de 2e intention :

  • surveillance simple du dosage,
  • IRM et/ou échographie prostatique (repérage avant biopsie +/- mesure de la densité du PSA, voir tableau 4),
  • biopsies prostatiques,
  • dosage PSA libre/total (rares indications).

 

Tableau 3 - Facteurs influençant le PSA
Élévation du PSA en l'absence de cancer
Pathologies
  • Hypertrophie bénigne de la prostate.
  • Prostatite aiguë, infection urinaire.
  • Inflammation transitoire.
  • Rétention aiguë d'urine.
Manipulations prostatiques
  • Toucher rectal.
  • Sondage urinaire.
  • Cystoscopie.
  • Échographie endorectale.
  • Biopsie de prostate.
  • Résection endoscopique de prostate...
Autres
  • Exercice physique intense, vélo.
  • Rapports sexuels.
  • Âge avancé.
Diminution du PSA
MédicamentsInhibiteurs de la 5-alpha-réductase (diminue de 50 % le PSA après 6 mois de traitement).
ChirurgieExérèse de prostate +/- des vésicules séminales.

 

Tableau 4 - Densité du PSA et rapport PSA total/PSA libre
Densité du PSA et rapport PSA total/PSA libre
Densité du PSA
  • Nécessite une mesure du volume prostatique par voie transrectale (éviter la voie abdominale) ou par IRM. À noter que l'estimation du volume prostatique est mal standardisée.
  • Calcul : PSA total sérique (ng/mL)/volume de la prostate (mL).
  • Interprétation :
    • normal si ≤ 0,10 ng/mL/mL,
    • un taux > 0,15 ng/mL/mL est évocateur de cancer.
 
Rapport PSA total/PSA libreNon indiqué en 1re intention. 

rhumato
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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