Épigastralgie - Dyspepsie

• Éliminer une cause organique :
  • RGO (voir fiche),
  • ulcère-gastro-duodénal (voir fiche),
  • cancer gastrique ou de l'œsophage.
• FOGD d'emblée en cas de drapeaux rouges.
• Rechercher et éradiquer H. pylori + contrôler son éradication (voir fiche).
• FOGD de contrôle systématique après le traitement des ulcères gastriques.
• Avant la FOGD : arrêt des IPP ≥ 2 semaines.

Les symptômes suivants peuvent être associés :

• douleurs épigastriques,
• brûlures épigastriques,
• satiété précoce,
• sensation de plénitude gastrique,
• pesanteur épigastrique postprandiale,
• ballonement,
• éructations,
• plus rarement : nausées, vomissements (symptôme possible mais atypique, doivent faire rechercher un autre diagnostic, surtout s'ils sont isolés, voir fiche).

• Âge > 45 ans.
• Syndrome ulcéreux :
  • douleur :
    • épigastrique,
    • rythmée par les repas (survient 1 à 3h après les repas),
    • soulagée par l'alimentation et les anti-acides,
  • évolution par poussées entrecoupées de rémissions.
• Éthylisme ou tabagisme chronique.
• Anémie ferriprive ou thrombocytose.
• Amaigrissement.
• Dysphagie ou odynophagie.
• Hémorragie.
• Nausées ou vomissements.
• Masse épigastrique.
• ATCD personnels de pathologie gastro-duodénale.
• ATCD familiaux de cancers digestifs.
• Impossibilité de suivre le patient.

• Présence de drapeaux rouges : FOGD d'emblée.
• Absence de drapeaux rouges :
  • 1^re intention
    • recherche d'H. pylori par test non invasif et éradication si présent (voir fiche), et
    • IPP à dose curative pendant 4 à 8 semaines (tableau 4) (ordonnance),
  • 2^e intention : FOGD + biopsies si persistance des symptômes malgré le traitement.

• Biologie (ordonnance) :
  • NFS pour rechercher anémie ou thrombocytose (drapeau rouge),
  • glycémie à jeun pour recherche d'un diabète avec gastroparésie.
• Sur point d'appel :
  • IgA anti-transglutaminase en cas d'association à un syndrome de l'intestin irritable : maladie cœliaque, 
  • imagerie abdominale,
  • tests fonctionnels (pH-métrie).

• La découverte d'une gastrite chronique histologique sur les biopsies réalisée lors en FOGD ne remet pas nécessairement en cause le diagnostic.
• Association fréquente avec le syndrome de l'intestin irritable (voir fiche).
• Ne pas multiplier les examens complémentaires inutiles.

• ≥ 1 symptôme parmi :
  • douleur épigastrique (≥ 1/j) interférant avec les activités quotidiennes,
  • brûlures épigastriques (≥ 1/j) interférant avec les activités quotidiennes,
  • sensation de plénitude gastrique postprandiale (≥ 3 jours par semaine) interférant avec les activités quotidiennes,
  • satiété précoce (≥ 3 jours par semaine) empêchant de terminer un repas de quantité normale.
• ET évolution des symptômes ≥ 8 semaines.
• ET aucun argument pour une cause organique aux symptômes.

• Forte relation médecin-malade :
  
  • reconnaître l'existence des symptômes,
  • ne pas dire aux patients que ses symptômes sont d'origine psychologiques,
  • écoute empathique.
• Rassurer le patient sur l'absence de gravité.
• Éducation :
  • troubles de la motricité et de la sensibilité de l'estomac,
  • aggravation par des facteurs psychologiques.
• Recherche de médicaments favorisants (tableau 5).
• Recherche non invasive d'H. pylori (voir fiche), si positive : discuter la réalisation d'une FOGD ou d'un traitement d'emblée.

• Pratiquer régulièrement une activité physique.
• Réduire un éventuel excès pondéral.
• Limiter la consommation de :
  • caféine,
  • chocolat,
  • plats épicés,
  • aliments gras,
  • boissons gazeuses,
  • chewing-gum,
  • jus d'orange, de pamplemousse ou de citron,
  • alcool et tabac,
• Éviter les repas copieux.
• Boire 1,5 L d'eau par jour.
• Éviter la prise d'anti-inflammatoires en auto-médication.

Douleurs

• IPP en 1^re intention :
  • uniquement pendant les phases douloureuses,
  • pas d'indication à une administration en continu,
  • à la posologie la plus faible permettant un contrôle des symptômes,
  • bonne tolérance des IPP au long cours.
• Antidépresseur tricyclique (hors AMM) en 2^e intention :
  • amitriptyline à posologie initiale de 10 mg avec augmentation progressive des doses par paliers de 1-2 semaines en cas de bonne tolérance (ordonnance), sans dépasser 30-50 mg par jour,
  • ECG à la recherche d'un QT long,
  • prévenir de la nécessité d'attendre 2 semaines avant de juger de l'efficacité du traitement,
  • efficacité spécifique sur les douleurs, même en l'absence de dépression sous-jacente,
  • expliquer que l'amitriptyline est prescrite à visée antalgique et non comme antidépresseur afin de favoriser l'observance.

Symptômes postprandiaux

Prokinétiques :

• dompéridone,
• métoclopramide,

Rapport bénéfice/risque discuté (risque de troubles du rythme cardiaque, rare). AMM retirée dans cette indication.

• Avis spécialisé et prise en charge multidisciplinaire en cas de symptômes sévères ou d'échec du traitement,
• Prise en charge d'un éventuel trouble anxieux associé (voir fiche).
• +/- Psychothérapie cognitive et comportementale (annuaire).
• +/- Hypnose.
• +/- Méditation.