Nausées et vomissements

• Signes de déshydratation (poids, soif...).
• Amaigrissement.
• Altération de l'état général.
• Sujet à risque :
  • sujet âgé,
  • diabète,
  • insuffisance cardiaque,
  • insuffisance rénale.

• Ionogramme sanguin :
  • hypokaliémie,
  • hypochlorémie,
  • alcalose métabolique.
• Créatinine.
• Ionogramme urinaire.
• NFS.

• Ionogramme sanguin :
  • hypokaliémie,
  • hypochlorémie,
  • alcalose métabolique.
• Créatinine.
• Ionogramme urinaire.
• NFS.

Rechercher également une dénutrition (voir fiche).

• Explorations complémentaires guidées par la clinique.
• En l'absence de signe d'orientation :
  • fibroscopie œso-gastro-duodénale (FOGD),
  • avis spécialisé.

• Traitement étiologique.
• Réhydratation :
  • eau en petite quantitée et de manière répétée,
  • SRO en cas de gastro-entérite du nourrisson (voir fiche).
• +/- Antiémétique.

• À réserver aux vomissements pouvant entraîner à court terme des complications graves ou très gênantes.
• Efficacité mal établie.
• Risque de troubles du rythme cardiaque graves et de syndromes extrapyramidaux/dyskinésies.
• À éviter chez le sujet âgé.
• Métopimazine : seul utilisable chez l'enfant mais à éviter chaque fois que possible.

• < 15 kg.
• > 15 kg et < 6 ans.
• Enfant 6-12 ans.
• > 12 ans.

• Adulte. 
• À éviter si :
  • sujet âgé,
  • femme enceinte ou allaitante,
  • troubles de la conduction cardiaque (dont allongement du QT),
  • bradycardie,
  • troubles ioniques non corrigés,
  • association à d'autres traitements allongeant le QT,
  • sujet à risque de rétention aiguë d'urine,
  • glaucome aigu à angle fermé,
  • phénylcétonurie.

Contre-indiqué

• Adulte. 
• À éviter si :
  • sujet > 60 ans,
  • femme enceinte ou allaitante.

Contre-indiqué

Adulte

• Étiologie urgente (tableau 6).
• Troubles hydro-électrolytiques nécessitant une correction par voie parentérale.
• Troubles de la conscience.
• Impossibilité de réhydratation par voie orale.
• Impossibilité de prendre un traitement indispensable par voir orale (p.ex. anticoagulants).
• Décompensation d'une affection associée.
• Complication des vomissements.

• Troubles hydro-électrolytiques.
• Déshydratation.
• Inhalation bronchique.
• Syndrome de Mallory-Weiss (hématémèse à la suite de vomissements).
• Rupture de la paroi de l'œsophage.
• Œsophagite.
• Hémorragie sous-conjonctivale (sans gravité).
• Fracture de côtes.
• Dénutrition.
• Interruption de traitements indispensables.
• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke.

• Gastro-entérite aiguë et toxi-infections alimentaires (diarrhée, douleurs abdominales+/- fébricule).
• Hépatites aiguës.
• Occlusion intestinale : arrêt des matières et des gazs, distension abdominale.
• Sténose du pylore : vomissements post-prandiaux tardifs avec aliments partiellement digérés.
• Colique hépatique : douleurs de l'hypochondre droit, signe de Murphy.
• Colique néphrétique : douleurs lombaires, irradiation vers les organes génitaux. hématurie (voir fiche).
• Pancréatite aiguë : douleurs épigastriques transfixiantes.
• Infarctus mésentérique.
• Torsion d'annexe (ovaire ou testicule) (douleurs pelviennes).
• Appendicite : fièvre, défense/contracture.
• Péritonite : fièvre, défense/contracture.
• Pyélonéphrite aiguë.
• Salpingite.

• Chimiothérapie.
• Dérivés de la théophylline.
• Digitaliques.
• Antibiotiques.
• Aciclovir.
• Colchicine.
• Dérivés de l'ergot de seigle.
• Lévodopa.
• Opiacés.
• Quinine.
• Salicylés.
• Tramadol.
• Codéine.

• Alcool.
• CO.
• Nicotine.
• Encre.
• Solvants.
• Peintures.

• Maladies vestibulaires : vertiges, syndrome vestibulaire.
• Migraine (voir fiche).
• Traumatisme crânien.
• Méningite ou méningo-encéphalite : céphalées, fièvre.
• Hypertension intracrânienne : céphalées, vomissements matinaux, en jet, sans nausée.
• Hémorragie méningée : céphalées.

• Acidocétose diabétique : amaigrissment, polyuro-polydipsie, glycosurie, cétonurie.
• Insuffisance rénale aiguë (voir fiche).
• Hypercalcémie : constipation, tachycardie, polyuro-polydipsie (voir fiche).
• Hypoglycémie.
• Insuffisance surrénale aiguë : asthénie, diarrhée, douleurs abdominales, mélanodermie,
• Hyponatrémie.
• Hyperthyroïdie : diarrhée motrice, tremblement, tachycardie, thermophobie (voir fiche).

• Glaucome aigu : baisse de l'acuité visuelle, céphalées.
• Infarctus du myocarde inférieur.
• Vomissements psychogènes : vomissements per-prandiaux ou juste après les repas.
• Mal des transports.
• Radiothérapie.
• Toux.

Évoquer en plus :

• infections ORL : angine, stomatite, rhinopharyngite, otite,
• pyélonéphrite,
• infection respiratoire (dont coqueluche émétisante, voir fiche),
• nouveau-né :
  • atrésie du tube digestif,
  • iléus méconial,
  • maladie de Hirschprung,
  • entérocolite ulcéro-nécrosante,
• chez le nourrisson et le jeune enfant : 
  
  • allergie alimentaire,
  • hypervitaminose A ou D.

• Paralysie fonctionnelle du tube digestif :
  • diabète, sclérodermie, amylose : gastroparésie, pseudo-obstruction intestinale,
  • chirurgie gastrique ,
  • pseudo-obstruction intestinale primitive.
• Sténose/obstruction mécanique du tube digestif tumorale ou non.

• Vomissements psychogènes :
  • vomissements per-prandiaux ou juste après les repas,
  • diagnostic d'élimination.
• Anorexies (voir fiche), boulimie (voir fiche).

• Hypertension intra-crânienne (céphalées, vomissements matinaux, en jet, sans nausée).
• Épilepsie.

• Idem vomissements aigus.
• Syndrome d'hyperemesis aux canabinoïdes :
  • intoxication chronique aux canabinoïdes,
  • crise de vomissements répétés associés à la prise de bains chauds ou douches chaudes compulsive.

• Vomissements cataméniaux (au moment des règles).
• Vomissements cycliques :
  • rares,
  • critères diagnostics (tous les critères doivent être remplis) :
    • ≥ 2 épisodes dans les 6 derniers mois de nausées intenses et continues associées à des vomissements paroxystiques durant quelques heures à quelques jours,
    • les épisodes sont stéréotypés chez chaque patient,
    • les épisodes sont séparés de quelques semaines à quelques mois avec un retour à l’état de santé initial entre les épisodes,
    • après une évaluation médicale adaptée les symptômes ne peuvent être attribués à un autre trouble,
  • +/- amaigrissement et/ou déshydratation,
  • pas d'organicité ni de toxiques.

Évoquer en plus :

• erreurs diététiques (quantités excessives, forcing alimentaire),
• RGO (voir fiche),
• allergie aux protéines de lait de vache : diarrhée, retard de croissance, manifestations allergiques (voir fiche),
• maladie coeliaque (diarrhée, retard de croissance),
• sténose du pylore :
  • nourrisson ~ 1 mois,
  • vomissement explosifs, en jet, abondants,
  • 30-60 minutes après les repas,
  • appétit conservé,
  • cassure de la courbe staturo-pondérale,
• galactosémie, fructosémie, amomalies du cycle de l'urée.