RGO - Pyrosis - Hernie hiatale - Œsophagite

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Tableau 1 - Clinique
Clinique
Facteurs favorisant l'apparition des symptômes
  • Période post-prandiale.
  • Antéflexion du tronc.
  • Décubitus.
Symptômes typiques

L'association des 2 est pathognomonique du RGO (suffit à poser le diagnostic) :

  • pyrosis = brûlure ascendante,
  • régurgitation acide = remontée du contenu gastrique sans effort de vomissement.
Syptômes atypiques

La relation de causalité entre ces symptômes et le RGO n'est pas établie.

  • Brûlure épigastrique.
  • Dyspepsie.
  • Nausée.
  • Toux au décubitus.
  • Dyspnée asthmatiforme.
  • Dysphonie.
  • Dysesthésies bucco-pharyngées.
  • Otalgies.
  • Laryngite postérieure.
  • Douleurs précordiales angineuses.
  • Gingivite ou caries.
  • Troubles du sommeil avec microréveils nocturnes.
  • Éructations.
  • Asthme.
Drapeaux rouges
(FOGD d'emblée)
  • Âge > 50 ans.
  • Dysphagie.
  • Amaigrissement.
  • Anémie.
  • Hémorragie.
 

Tableau 2 - Stratégie diagnostique
Absence de signe d'alarme et symptomatologie typique
  • Aucun examen complémentaire.
  • Traitement d'emblée (tableau 3).
  • FOGD en cas d'échec du traitement à 4 semaines, ou de rechute précoce à l'arrêt du traitement.
Drapeaux rouges et/ou symptomatologie atypique
1re intention
FOGD :
  • Objectif : recherche d'un diagnostic différentiel ou de complications :
    • œsophagite,
    • sténose peptique,
    • endobrachyœsophage,
    • cancer.
  • Sa normalité n'exclut pas le diagnostic.
2e intention
Sur avis spécialisé
ExamenIndications
pH-métrie des 24 heures
  • FOGD normale.
  • Symptômes atypiques.
  • Persistance de symptômes œsophagien sous IPP.
  • Préopératoire d'une chirurgie du reflux.
Impédancemétrie

Reflux persistant sous IPP

Manométrie

Préopératoire d'une chirurgie du reflux

 

Tableau 3 - Prise en charge
Non-indications au traitement
  • Manifestations extra-digestives isolées.
  • Endobrachyœsophage asymptomatique.
  • Hernie hiatale asymptomatique.
Règles hygiéno-diététiques
(version imprimable)
  • Perdre du poids en cas de surpoids.
  • Se coucher au moins 3h après le dîner.
  • Surréléver la tête du lit à 45°.
  • Réduire un évenutel surpoids.
  • Arrêter le tabac.
  • Limiter la consommation de :
    • chocolat,
    • thé, café,
    • aliments gras,
    • aliments riches en sucres (surtout en sucres rapides),
  • Éviter les repas copieux.
  • Limiter la consommation des aliments identifiés comme déclenchant le RGO par le patient.
  • Éviter les efforts physiques après les repas.
Traitement médicamenteux
Conseils de prescription
  • Les IPP sont à prendre le matin avant le petit-déjeuner.
  • En cas de symptômes principalement nocturnes les IPP peuvent être pris avant le repas du soir.
  • Prise en charge de l'œsophagite peptique de l'ordre de l'avis spécialisé.
RGO sans œsophagite
Traitement initial
Fréquence < 1/semaine
Fréquence > 1/semaineIPP demi-dose (tableau 4) durant 4 semaines (ordonnance)
Traitement d'entretien
1re intentionIPP à la demande (ordonnance)
Si échecIPP au long cours à la dose minimale efficace (ordonnance)
Œsophagite peu sévère
Traitement initial
1re intentionIPP demi-dose (tableau 4) durant 4 semaines (ordonnance)
Si persistance des symptômesIPP pleine dose (ordonnance)
Traitement d'entretien
1re intentionIPP au long cours à dose minimale efficace (ordonnance)
Si échecAvis spécialisé
Œsophagite sévère
Traitement initial
1re intentionIPP pleine dose (tableau 4) durant 8 semaines (ordonnance)
Traitement à long terme
1re intentionIPP au long cours à dose minimale efficace (ordonnance)
Si échecAvis spécialisé
Traitement chirurgical

Indication de l'ordre de l'avis spécialisé :

  • récidives fréquentes à l'arrêt du traitement,
  • régurgitations régulières,
  • volumineuse hernie hiatale.
 

Tableau 4 - Prescription des IPP
IPPPleine dose/curatifDemi-dose/préventif
Lansoprazole30 mg15 mg
Ésoméprazole40 mg20 mg
Oméprazole20 mg20 mg
Pantoprazole40 mg20 mg
Rabéprazole20 mg10 mg
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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