Ulcère gastro-duodénal

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Tableau 1 - Messages clés
Messages clés
  • FOGD d'emblée et cas de syndrome ulcéreux typique (voir tableau 2) ou de dyspepsie avec signes d'alerte (voir fiche).
  • Avant la FOGD : arrêt des IPP pendant au moins 2 semaines.
  • Rechercher et éradiquer H. pylori + contrôler son éradication (voir fiche).
  • FOGD de contrôle systématique après le traitement des ulcères gastriques.

 

Tableau 2 - UGD : démarche diagnostique
Clinique
  • Syndrome ulcéreux typique :
    • douleur
      • épigastrique sans irradiation,
      • à type de crampe ou de faim douloureuse,
      • survenant 1 à 3h après les repas,
      • calmée par la prise d'aliments ou d'anti-acides,
    • une évolution par poussées de quelques semaines est évocatrice d'UGD causé par H. pylori (voir fiche).
  • Nombreuses formes atypiques (localisation, rythme et/ou intensité de la douleur).
  • Complications :
    • hémorragie,
    • sténose (vomissements postprandiaux),
    • perforation.
  • Examen physique normal en l'absence de complications.
Paraclinique
  • FOGD d'emblée et cas de syndrome ulcéreux typique ou de dyspepsie avec signes d'alerte (voir fiche),
  • + Biopsies pour :
    • éliminer un cancer,
    • rechercher H. pylori (voir fiche) :
      • examen histologique,
      • culture avec antibiogramme systématique.
Principales étiologies
  • AINS.
  • H. pylori (voir fiche).

 

Tableau 3 - Traitement des formes non compliquées d'UGD
Traitement des formes non compliquées
  • Éradication d'H. pylori (voir fiche) si nécessaire.
  • IPP à dose curative (voir tableau 4) 4 à 6 semaines :
    • débuté juste après la fibroscopie,
    • durée :
      • ulcère lié aux AINS ou à l'aspirine :
      • ulcère lié à H. pylori (voir fiche) :6 semaines (ordonnance) en plus du traitement d'éradication dans les cas suivants :
        • ulcère gastrique,
        • traitement par AINS, antiagrégant ou anticoagulant,
        • persistance de douleurs épigastriques,
        • ulcère duodénal compliqué.
  • IPP à dose préventive au long cours (voir tableau 4, après le traitement curatif), indiqué si :
    • ulcère quelle que soit sa gravité et :
      • traitement par AINS, ou
      • échec de multiples lignes de traitement d'H. pylori (voir fiche), ou
      • certains ulcères duodénaux non liés aux AINS ou à H. pylori (avis spécialisé),
    • ulcère compliqué et aspirine au long cours.
Suivi

FOGD de contrôle en fin de traitement pour les ulcères gastriques afin d'éliminer un cancer, au moins :

  • 2 semaines après l'arrêt des IPP,
  • 4 semaines après l'arrêt des antibiotiques anti H. pylori en cas d'éradication (voir fiche).

 

Tableau 4 - Posologie des IPP
IPPH. pyloriCuratifPréventif
Lansoprazole30 mg x2/j30 mg15 mg
Ésoméprazole20 mg x2/j40 mg20 mg
Oméprazole20 mg x2/j20 mg20 mg
Pantoprazole40 mg x2/j40 mg20 mg
Rabéprazole20 mg x2/j20 mg10 mg

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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