Toux de l'adulte

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Tableau 1 - Messages clés
Messages clés

La réalisation d'un bilan est :

  • Très souvent inutile avant 3 semaines (toux aiguë),
  • Systématique après 8 semaines (toux chronique),
  • Zone grise entre 3 et 8 semaines (à considérer en l'absence de signe d'amélioration à 3 semaines).

 

Tableau 2 - Toux aiguë
Toux aiguë
Définition< 3 semaines.
Explorations
  • Aucune si examen clinique normal,
  • Radio de thorax en cas d'anomalie auscultatoire.
Étiologies
  • Infections respiratoires hautes (le plus souvent),
  • Infections respiratoires basses (surtout bronchites, voir fiche),
  • Coqueluche (voir fiche),
  • Asthme (voir fiche),
  • BPCO (voir fiche),
  • RGO (voir fiche),
  • Insuffisance cardiaque gauche (rare),
  • Embolie pulmonaire (rare),
  • Pneumothorax ou pleurésie (rare).
Traitement
  • Ne pas prescrire d'anti-tussif (rapport bénéfice/risque faible),
  • Réévaluation après 4-6 semaines,
  • Proposer un sevrage tabagique si patient fumeur (voir fiche).

 

Tableau 3 - Toux chronique
Toux chronique - Démarche diagnostique
Définition
Toux persistant ≥ 8 semaines.
Bilan initial
Clinique et imagerie
Recherche de drapeaux rouges
  • Altération de l'état général,
  • Dyspnée d'effort,
  • Hémoptysie,
  • Syndrome infectieux à répétition,
  • Apparition ou modification de la toux chez un fumeur,
  • Dysphonie, dysphagie, fausses routes,
  • Adénopathie cervicale,
  • Anomalie de l'examen cardiopulmonaire,
  • Anomalies de l'examen ORL,
  • Anomalies à la radiographie de thorax.
Recherche de facteurs de risque de cancer du poumon
  • Tabagisme (actif ou passif) (voir fiche),
  • Exposition à des toxiques professionnels ou environnementaux (dont amiante),
  • Antécédent de radiothérapie thoracique,
  • Exposition à des radiations ionisantes.
Recherche de complications
  • Incontinence urinaire,
  • Troubles du sommeil,
  • Retentissement social (plainte de l'entourage, nécessité de faire chambre à part, difficultés à fréquentés les lieux publiques où le silence est nécessaire...),
  • Dépression,
  • Fracture de côte,
  • Céphalées,
  • Vomissements.

Imagerie

  • Radio de thorax (ordonnance),
  • Scanner thoracique (ordonnance) en 1ère intention si :
    • ≥ 1 drapeau rouge (voir ci-avant), ou
    • ≥ 1 FDR de cancer du poumon (voir ci-avant), ou
    • Anomalie à l'examen clinique, ou
    • Anomalie à la radiographie de thorax,
Évaluation de l'intensité de la touxPar échelle EVA.
Arrêt des facteurs favorisant
Arrêt du tabacArrêt et réévaluation de la toux après 4 semaines : voir fiche (exacerbation de la toux initiale à l'arrêt du tabac, prévenir le patient).
Arrêt des médicaments tussigènes
  • IEC, sartans, gliptines, bêta-bloquants, interféron-alpha,
  • Arrêt durant 4 semaines si possible.
Recherche de causes fréquentes
Asthme

EFR (ordonnance) indiquées devant toute toux chronique, même en l'absence de signes évocateurs d'asthme.

RGO
  • Traitement d'épreuve du RGO (voir fiche) durant au moins 8 semaines, uniquement en cas de signes cliniques de RGO associés (pyrosis, régurgitations),
  • Si échec : avis gastro-entérologique.
Syndrome de toux des voies aériennes supérieures
  • Symptomatologie évocatrice : obstruction nasale, rhinorrhée antérieure ou postérieure, hypoosmie/anosmie, pesanteur faciale,
  • Avis ORL pour nasofibroscopie +/- scanner des sinus (ordonnance).
Toux postprandialeAvis gastro-entérologique.
Argument pour une origine cardiaqueAvis cardiologique (ECG, ETT).
Autre point d'appelBilan selon signe d'orientation.
Absence de point d'appel et bilan initial négatif
  • Traitement d'épreuve par corticothérapie inhalée ≥ 4 semaines,
  • Avis spécialisé pneumologique.
Toux chronique - Princpales étiologies
Causes fréquentes
  • Rhinosinusite,
  • Asthme,
  • RGO,
  • Syndrome de toux par excès de sensibilité (voir tableau 4),
  • Syndrome de toux des voies aériennes supérieures (atteinte rhino-sinusienne),
  • Médicaments (IEC, sartans, gliptines),
  • BPCO (voir fiche),
  • Bronchite à éosinophiles non asthmatique.
Causes plus rares
  • Fibrose pulmonaire idiopathique,
  • Pneumonie interstitielle diffuse,
  • Sarcoïdose,
  • Cancer bronchique,
  • Diltation des bronches,
  • Syndrome d'apnée du sommeil,
  • Causes cardiaques (toux d'effort, dyspnée d'effort...),
  • Causes neurologiques,
  • Toux psychogène (syndrome de somatisation de la toux).
Toux chronique - Traitement
Uniquement étiologique, rares utilisations des anti-tussifs.

 

Tableau 4 - Toux chronique réfractaire ou inexpliquée (TOCRI) et toux par excès de sensibilité
Toux chronique réfractaire ou inexpliquée (TOCRI)
Diagnostic positif
  • Toux chronique ayant fait l'objet d'un suivi bien conduit depuis ≥ 6 mois, ET
  • Au moins 1 des 2 critères suivants :
    • Pas de cause retrouvée malgré une exploration extensive, orientée par la clinique, et comportant au moins :
      • Un interrogatoire exhaustif, et
      • Une nasofibroscopie ORL, et
      • Une radiographie de thorax, et
      • Une spirométrie,
    • Absence d'amélioration de la toux malgré une prise en charge optimale des causes cliniquement évidentes de toux chronique (voir tableau 3).
Prise en chargeAvis spécialisé pour discuter des examens de 2ème intention et de la prise en charge thérapeutique.
Syndrome de toux par excès de sensibilité
Diagnostic
  • Clinique :
    • Évolution chronique (>8 semaines),
    • Irritation/paresthésie des voies aériennes supérieures,
    • Toux déclenchée par des stimuli non tussigènes : parole, rire, changement de position,
    • Augmentation de la toux à des stimuli inhalés (exposition au froid, fumée, odeurs fortes),
    • Toux paroxystique difficile à contrôler,
    • Éléments déclencheurs :
      • Chant, parole, rire, respiration profonde,
      • Changement de température, air froid,
      • Aérosol, parfum, odeurs,
      • Décubitus dorsal,
      • Repas,
      • Exercice.
  • Paraclinique : normalité des explorations décrites au tableau 2.
Prise en chargeAvis spécialisé.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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