Coqueluche

• Durée : 7-15 jours.
• Rhinite.
• Éternuements.
• Toux spasmodique.

Période de contagiosité maximale.

• Durée : 4-6 semaines.
• Toux :
  • quintes paroxystiques avec difficulté à reprendre sa respiration,
  • recrudescence nocturne,
  • émétisante chez l'enfant.
• Absence de fièvre.
• Nourrisson : toux asphyxiante (vidéo) :
  • toux expiratoires prolongées,
  • reprise inspiratoire difficile en chant de coq.

• Prélèvements :
  • type selon la durée écoulée depuis le début des symptômes :
    • écouvillonage naso-pharyngé, ou
    • recueil du mucus de quinte,
  • analyse :
    • < 15 jours de toux : culture + PCR (ordonnance),
    • 15-21 jours de toux : PCR (ordonnance),
    • > 21 jours :
      • clinique (pas de place pour la PCR au-delà de 3 semaines de toux),
      • PCR chez un sujet que le patient aurait pu contaminer (peut aider au diagnostic du cas index),
  • cas dans lesquels la PCR n'est pas indiquée :
    • symptômes évoluant depuis plus de 3 semaines,
    • cas contacts asymptomatiques,
    • en situation de forte tension il est également recommandé de ne pas pratiquer de PCR et de traiter d'emblée les patients remplissant les 3 conditions suivantes :
      • symptomatologie évocatrice (toux inexpliquée évoluant depuis ≥ 7 jours), ET
      • contact (même occasionnel) avec un cas prouvé biologiquement, ET
      • vaccination datant de plus de 3 ans (en cas de vaccination < 3 ans une confirmation reste souhaitable pour documenter un échec vaccinal).
• Radio de thorax pour éliminer un diagnostic différentiel (ordonnance) :
  • souvent normale,
  • parfois syndrome interstitiel ou distension thoracique,
  • complications : atélectasie, pneumothorax, foyer de surinfection.

Plus de place pour la sérologie (non remboursée).

• Âge < 3 mois (toute suspicion de coqueluche).
• Signes cliniques de gravité, notamment chez le nourrisson :
  • détresse respiratoire,
  • malaises sévères,
  • tachycardie,
  • signes de choc.

À savoir : une hyperleucocytose > 30 G/L prédominant sur les lymphocytes chez le nourrisson est prédictive d'une évolution vers une forme grave. 

• Éducation : version imprimable : nourrisson, enfants & adulte.
• Mesures barrières : port de masque, lavage des mains.
• Vérification et mise à jour de la vaccination des sujets exposés (voir tableau 3).

• À noter :
  • pas d'efficacité sur les symptômes si administrée à la phase des quintes (pourrait réduire le risque de forme grave chez le jeune nourrisson en cas d'administration précoce),
  • nécessaire pour réduire la contagiosité,
  • à débuter dans les 21 jours qui suivent les premiers symptômes.
• Indications :
  • coqueluche prouvée biologiquement, ou
  • dans les cas suivants, en l'absence de preuve biologique :
    • sujet symptomatique qui a été en contact avec un cas prouvé (voir ci-après),
    • forte suspicion clinique chez un nourrisson, dans l'attente de la confirmation biologique.
• 1^re intention (au choix) :
  • clarithromycine 7 jours (à préférer à l'azithromycine si disponible) :
    • Ordonnance adulte et enfant > 40 kg,
    • Ordonnances enfants ≤ 40 kg,
  • azithromycine 3 jours :
    • ordonnance adulte ou enfant ≥ 25 kg et capable d'avaler des comprimés (> 6 ans),
    • ordonnances enfants < 25 kg ou trop jeune pour la prise de comprimés,
  • azithromycine et clarithromycine sont utilisables durant la grossesse, quel que soit le terme, et durant l'allaitement (avis du CRAT).
• Si contre-indication aux macrolides : cotrimoxazole 7 jours :
  • ordonnance adulte,
  • ordonnance enfant,
  • + acide folique si femme enceinte < 11 SA.
• Si rupture de stock de clarithromycine et d'azithromycine : erythromycine :
  • ordonnance adulte et enfant > 40 kg,
  • ordonnance enfant 35-40 kg,
  • ordonnance enfant 25-35kg.

• Durée :
  • antibiothérapie : 5 jours après le début de l'antibiothérapie adaptée (3 jours si l'antibiotique est l'azithromycine),
  • pas d'antibiothérapie : 21 jours.
• Les membres de la famille d'un cas confirmé qui sont symptomatiques (toux) doivent également éviter l'accès à la collectivité tant qu’ils n'auront pas été traités par 3 ou 5 jours d'antibiotiques.
• Sujet en institution, EHPAD ou établissement de soin : isolement en chambre seule dès les premiers symptômes et sans attendre la confirmation du diagnostic (informer l'équipe d'hygiène de l'établissement ou l'équipe/IDE mobile d'hygiène).

• Rechercher des tousseurs dans l'entourage.
• Demander au patient ou à ses parents de prévenir le plus rapidement possible son entourage personnel, scolaire et/ou professionnel (voir fiche d'information patient : nourrisson, enfants & adulte).
• Demander au patient ayant une activité professionnelle de prévenir dès que possible sa médecine du travail.
• En présence de cas groupés survenant dans une collectivité d'enfants ou d'adultes, réaliser un signalement à l'ARS (annuaire).

• Contact = toute personne en contact avec le patient durant sa phase contagieuse.
• Phase contagieuse : 
  • absence de traitement : 3 semaines suivant le début de ses symptômes,
  • traitement antibiotique : 5 jours suivant le début de l'antibiothérapie adaptée (ou 3 jours si l'antibiotique est l'azithromycine).
• Contact proche :
  • personnes vivant sous le même toit (famille, chambrée d’internat…),
  • flirt,
  • tous les enfants et personnels de la section en crèche et halte-garderie,
  • tous les enfants et personnes exposés au domicile des assistantes maternelles et des crèches familiales.
• Contacts occasionnels : sujets ayant eu un contact face à face à moins de 1 mètre ou pendant plus d’une heure avec le cas :
  • enfants et adultes de la même classe, personnes partageant le même bureau...
  • établissement de soin et EHPAD :
    • toutes les personnes ayant reçu des soins d’un membre du personnel atteint, ainsi que ses collègues ayant des contacts face à face ou prolongés avec lui,
    • tous les personnels de soin et tous les patients exposés à un patient.

• Sujets à haut risque :
  • nourrissons < 6 mois quelles que soient les vaccinations de la mère ou de l’enfant,
  • nourrissons de 6 à 11 mois avec moins de 2 doses ou dont la 2^e dose date de moins de 2 semaines.
• Sujets à risque :
  • personnes présentant une maladie respiratoire chronique, obésité ou déficit immunitaire,
  • personnes âgées de plus de 80 ans,
  • femmes enceintes au 3ème trimestre (risque de transmission au nouveau-né) dont le dernier rappel coqueluche date de plus de 5 ans (sauf coqueluche avérée depuis moins de 10 ans).

• Nourrissons âgés de 11 mois ou moins ayant reçu 2 doses de vaccin.
• Enfants âgés de plus de 11 mois ayant reçu 3 doses de vaccin dont une dose de rappel et dont la dernière dose remonte à moins de 5 ans.
• Adolescents âgés de plus de 16 ans et les adultes qui ont reçu une dose de vaccin depuis moins de 5 ans, quel que soit le nombre de doses antérieures.

• Confirmation du diagnostic (voir tableau 1). En situation de forte tension, un traitement d'emblée (sans confirmation) peut être prescrit si l'ensemble des 3 conditions suivantes sont remplies :
  • symptomatologie évocatrice (toux inexpliquée évoluant depuis ≥ 7 jours), ET
  • contact (même occasionnel) avec un cas prouvé biologiquement, ET
  • vaccination datant de plus de 3 ans (en cas de vaccination < 3 ans une confirmation reste souhaitable pour documenter un échec vaccinal).
• Traitement et éviction des collectivités (voir ci-avant).

• Indications :
  • coqueluche à B. pertussis :
    • présence d'un contact à risque (voir ci-avant) datant de moins de 21 jours (sujet à haut risque de forme grave, voir ci-avant) ou de moins de 14 jours (autres cas), ET 
    • appartenant à l'un des groupes suivants :
      • sujets à haut risque de forme grave (voir ci-avant), ou
      • sujet à risque de forme grave (voir ci-avant) non protégé par la vaccination (voir ci-avant),
      • femme enceinte au 3^ème trimestre de grossesse non protégée par la vaccination (voir ci-avant),
      • sujet non protégé par la vaccination (voir ci-avant) et appartenant à l'entourage d'une personne à haut risque avec impossibilité de porter un masque lors de chaque interaction,
  • coqueluche à B. parapertussis : personnes (quel que soit le statut vaccinal) :
    • ayant eu un contact proche avec le cas index (voir ci-avant), ET
    • ayant dans son entourage une personne à risque de forme grave (voir ci-avant).
• Choix de l'antibiotique et durée : idem traitement curatif (voir ci-avant).
• À débuter dès que possible et au plus tard :
  • 21 jours après le dernier contact avec le cas index pour les sujets à haut risque de forme grave,
  • 14 jours après le dernier contact avec le cas index pour les autres.

• Vaccination contre la coqueluche à chaque grossesse, même si la mère est à jour de ses vaccinations.
• À partir du 2^e trimestre et au moins 1 mois avant l'accouchement (idéalement entre 20 SA et 36 SA).
• En l'absence de vaccination durant la grossesse : vacciner immédiatement en post-partum (avant la sortie de la maternité).
• Vaccins anticoquelucheux autorisés durant la grossesse : REPEVAX^® ou BOOSTRIXTETRA^® (il n'y a pas de vaccin monovalent contre la coqueluche) (ordonnance).

• Vaccination de l'entourage nécessaire si la mère n'a pas été vaccinée pendant sa grossesse ou que moins d'1 mois s'est écoulé entre la vaccination et la naissance.
• Entourage = personnes susceptibles d’être en contact étroit et durable avec le futur nourrisson au cours de ses 6 premiers mois.
• Modalités :
  • vaccination de l'entourage au mieux avant la naissance de l'enfant,
  • rappel dTcaP (REPEVAX^® ou BOOSTRIXTETRA^®) :
    • futurs parents en cas de projet de grossesse,
    • entourage proche d'un nourrisson : 1 dose de rappel si la dernière injection date de plus de 5 ans.

La vaccination contre la coqueluche est recommandée pour :

• tous les professionnels soignants, y compris ceux travaillant dans les EHPAD,
• les étudiants en filières médicales et paramédicales,
• les professionnels de la petite enfance, y compris les assistants maternels,
• les personnes faisant régulièrement du baby-sitting.

Compte tenu de la situation épidémique actuelle un rappel par dTcaP (ordonnance) est recommandé pour tous les professionnels sus-cités si leur dernière injection date de plus de 5 ans.