Ménorragies - Hémorragies génitales

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Tableau 1 - Définitions
Définitions
  • Les règles normales durent 3 à 6 jours et font moins de 80 mL,
  • Ménorragies : règles :
    • trop abondantes (> 80 mL = score de Higham ≥100), et/ou
    • trop longues (> 6 jours), et/ou
    • trop fréquentes (cycles < 21 jours).
  • Métrorragies : saignements génitaux en dehors des périodes de règles.
  • Ménométrorragies : association de ménorragies et de métrorragies.

 

Tableau 2 - Explorations
Explorations de 1re intention
Clinique
  • Examen clinique et gynécologique.
  • Recherche d'argument pour un trouble de l'hémostase (médicaments, hématomes/ecchymoses spontanés ou pour des traumatismes minimes, saignements anormaux lors des soins dentaires ou de chirurgies, antécédents familiaux...).
  • Évaluation quantitative : score de Higham (PDF).
Paraclinique
Biologique
(ordonnance)
  • NFS (évaluation du retentissement).
  • Ferritine, CRP.
  • β-hCG.
  • TSH.
  • Bilan d'hémostase (surtout chez l'adolescente ou si l'échographie est normale) : 
    • TP, TCA, fibrinogène,
    • recherche de maladie de Willebrand (faux négatifs possibles en cas de prise de fortes doses d'œstrogènes et/ou de stress).
Imagerie
(ordonnance)		Échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale par un échographe entraîné
Autres

IRM pelvienne

Indications
  • Doute sur le diagnostic d'adénomyose à l'échographie.
  • Doute sur une pathologie endocavitaire à l'échographie et hystéroscopie et hystérosonographie non disponibles.
  • Échographie trouvant des myomes utérins de type 2 ou plus, et échographie jugée insuffisante pour la cartographie pré-interventionnelle.
Non indications
  • Échographie pelvienne réalisée par un échographe référent normale.
  • Échographie pelvienne retrouvant des polypes ou de l'adénomyose.
Biopsie de l'endomètre
  • Systématique après 45 ans.
  • Facteurs de risque de cancer de l'endomètre, dont :
    • contexte familial (Lynch, HNPCC),
    • obésité,
    • nulliparité,
    • âge précoce de la puberté, ménopause tardive,
    • traitement par tamoxifène,
    • diabète de type 2,
    • traitement hormonal de la ménopause par œstrogènes seuls (sans progestatifs associés).
  • Épaisseur de l'endomètre ≥ 15 mm.

Une biopsie normale n'élimine pas formellement un cancer.

Hystéroscopie/hystérosonographie
  • Doute sur une pathologie endocavitaire à l'échographie.
  • Muqueuse > 4 mm en échographie chez la femme ménopausée avec métrorragies et biopsies endométriales négatives.

 

Tableau 3 - Prise en charge
Généralités
  • Traitement étiologique chaque fois que possible.
  • Avis spécialisé.
Ménorragies idiopathiques et/ou dysfonction ovulatoire - 1re intention
  • Traitement d'une éventuelle carence martiale (voir fiche).
  • Adolescente : traitement hormonal (avis spécialisé) et/ou acide tranexamique* (ordonnance). 
  • Projet de grossesse à court terme : acide tranexamique* (ordonnance).
  • < 42 ans sans désir de grossesse à court terme : DIU au lévonorgestrel 52 mg en 1re intention (voir fiche).
  • > 42 ans ET souhaitant conserver son utérus mais pas ses possibilités de conception : traitement chirurgical conservateur (résection ou destruction endométriale).
  • Éligible à la chirurgie ET ne souhaitant pas conserver son utérus : hystérectomie.

*Acide tranexamique à éviter en cas de contraception œstroprogestative, d'antécédent thrombo-embolique personnel ou familial, d'antécédent personnel de convulsion, ou d'allergie au blé (sauf maladie cœliaque). En cas de traitement prolongé, une surveillance ophtalmologique est indiquée (risque de rétinopathie).

 

Tableau 4 - Étiologies des saignements gynécologiques
En dehors de la grossesse
Causes fonctionnelles
(diagnostic d'exclusion) 
  • Ménorragies idiopathiques.
  • Dysfonction ovulatoire (70 % - 80 % des ménorragies chez l'adolescente).
  • Métrorragie du 14e jour (ovulation).
  • Métrorragie prémenstruelle par insuffisance lutéale.
  • Métrorragie postmenstruelle par insuffisance œstrogènique.
Causes utérines ou annexielles
  • Fibrome (voir fiche).
  • Endométriose.
  • Infection génitale haute (voir fiche).
  • Cancer de l'endomètre.
  • Tumeur sécrétante de l'ovaire.
  • Polype endométrial.
  • Hyperplasie endométriale.
  • Malformation artério-veineuse.
Causes cervicales
  • Cancer du col.
  • Ectropion.
  • Cercivicite.
  • Coagulopathie (voir fiche).
Contraception
  • Carence œstrogènique secondaire à la contraception.
  • Dispositif intra-utérin.
Causes systémiques
  • Hypothyroïdie.
  • Lupus.
Durant la grossesse
Étiologies non liées à la grossesseVoir ci-avant

1er trimestre

  • Grossesse extra-utérine.
  • Môle hydatiforme.
  • Fausse couche spontanée précoce.
  • Grossesse intra-utérine évolutive.
  • Lyse d'un jumeau.

2e trimestre

  • Hématome placentaire.
  • Décollement marginal.
  • Placenta bas inséré.

3e trimestre

  • Hématome rétroplacentaire.
  • Hématome décidual marginal.
  • Placenta prævia.
  • Hémorragie cervicale.
  • Hémorragie de Benkiser (hémorragie fœtale).
  • Rupture utérine.
  • Hémorragie de la délivrance.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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