Anémie par carence martiale

• Ferritine.
• +/- CRP.
• +/- NFS (si non déjà réalisée).

• Une ferritine basse (< 30 µg/L) suffit à poser le diagnostic de carence martiale (certains proposent le seuil : < 45 µg/L).
• Les situations suivantes peuvent masquer une carence martiale (ferritine normale ou élevée malgré la carence) :
  • syndrome inflammatoire (en cas d'inflammation, une carence martiale est "probable" en cas de ferritine < 100 µg/L),
  • insuffisance rénale,
  • affection maligne.
• Le dosage des marqueurs du fer est moins fiable durant la grossesse et chez l'enfant.

Indication : ferritine normale ou élevée avec suspicion de carence martiale dans un contexte de syndrome inflammatoire ou d'insuffisance rénale :

• fer sérique,
• transferrine,
• cœfficient de saturation de la transferrine,
• calcul du rapport récepteur soluble de la transferrine (sTfR)/log (ferritine)  : à réserver aux cas de syndrome inflammatoire persistant avec ferritine > 100 µg/L et doute sur une carence martiale.

• Recherche de saignements digestifs extériorisés (méléna, rectorragies).
• Médicaments entraînant un surrisque hémorragique.
• Abondance des règles : calcul du score de Higham (PDF), évocateur de ménorragies si score > 100.
• Évaluation des apports alimentaires (régime végétarien/végétalien mal équilibré...).
• Recherche de diarrhée chronique, d'antécédent de chirurgie bariatrique ou d'autres troubles digestifs.
• Toucher rectal à la recherche d'une masse tumorale ou d'un méléna.

Certains recommandent en systématique la recherche d'une hématurie et d'une maladie cœliaque :

• BU (recherche d'une hématurie),
• IgA anti-transglutaminase et IgA totales,
• +/- recherche d'H.pylori (voir fiche) en l'absence de cause retrouvée à la carence martiale.

Femme non ménopausée

• Examen gynécologique + échographie pelvienne (ordonnance).Lésions génitales rares en l’absence de signes tels que :
• • périodes menstruelles > 5 jours, ou
  • présence de caillots, ou
  • nécessité de changements anormalement fréquents de protection.

Voir fiche.

• FOGD (avec biopsies gastriques et duodénales) + coloscopie.
• Indications :
  • systématique chez les hommes et les femmes ménopausées et/ou ≥ 50 ans et/ou ayant un ATCD d'hystérectomie,
  • non systématique chez les femmes ayant des menstruations sauf en cas de :
    • terrain à risque de pathologie digestive (dont facteurs de risque de cancer, voir fiche),
    • symptomatologie évocatrice de pathologie digestive ou tumorale (voir fiche),
    • incohérence entre l'abondance des règles et la profondeur de la carence,
    • IgA anti-transglutaminase positif,
    • +/- si sérologie H. pylori positive,
  • sujet âgé et fragile :
    • discuter la balance bénéfice/risque de la réalisation des endoscopies,
    • un coloscanner en 1^re intention peut-être plus adapté (ordonnance).
• Ne sont pas responsables de la carence martiale :
  • hernie hiatale (même volumineuse), en l'absence d'érosion associée,
  • polype colique non ulcéré < 15 mm.
• La pathologie hémorroïdaire ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif.

La recherche biochimique de sang dans les selles n'est pas indiquée dans l'exploration d'une carence martiale.

• Vidéocapsule.
• Entéroscopie.
• Entéro-IRM/entéro-scanner.
• Scintigraphie au pertechnétate-99m (recherche de diverticule de Meckel).
• Autres selon orientation (suspicion de malabsorption notamment).

• Supplémentation martiale.
• Surveillance.

• 1 prise de fer par jour (50-100 mg fer/jour) +/- vitamine C :
  • pas de différence d'efficacité entre les différents types et les différentes galéniques de fer oral,
  • pas d'augmentation significative de l'efficacité ou de la vitesse de correction de l'hémoglobine en cas de posologie > 1 prise/j comparativement à 1 prise/j, mais augmentation des effets secondaires,
  • intérêt débattu de l'adjonction de vitamine C (augmentation de l'absorption du fer, mais absence de preuve d'une augmentation de l'efficacité sur la correction de l'anémie ou la tolérance du fer oral).
• à prendre en dehors des repas.
• prévenir le patient des effets secondaires :
  • coloration noire des selles,
  • nausées, douleurs abdominales, diarrhée, constipation, épigastralgies.
• en cas de mauvaise tolérance du fer oral :
  • prendre 1 prise tous les 2 jours (efficacité semblant équivalente à 1 prise par jour),
  • essayer de changer de type de fer oral ou de forme galénique (comprimés, sirop, gélules), ou
  • passer à une forme IV.
• Traitement à poursuivre pour une durée minimale de 2 à 3 mois après normalisation de l'hémoglobine.
• La forme IV est à réserver aux cas de :
  • malabsorption (voir tableau 3),
  • traitement oral mal supporté,
  • échec de traitement après 4 semaines (augmentation de l'Hb< 2 g/dL) malgré une bonne observance,
  • saignement actif persistant avec perte en fer > apports per os,
  • carence martiale associée à :
    • une inflammation,
    • une MICI,
    • une insuffisance cardiaque (avec FEVG<50%),
    • une insuffisance rénale chronique,
    • un cancer sous chimiothérapie
  • +/- en cas d'anémie profonde.
• Interaction possible avec de nombreux traitements, en informer le patient et prendre le Fer à distance des autres traitements.

Surveillance biologique
(ordonnance)

NFS, rythme peu consensuel. Proposition basée sur les recommandations anglaises :

• après 2-4 semaines de traitement pour évaluer l'efficacité (voir ci-après), puis
• NFS toutes les 4 semaines jusqu'au retour à la normale de l'hémoglobine, puis
• NFS tous les 3 mois pendant 1 an, puis
• NFS tous 6 mois initialement durant 2-3 ans.

À réaliser plus précocément et plus fréquemment en cas de : 

• terrain à risque (âge élevé, antécédents cardiaques...),
• anémie profonde,
• doute sur l'efficacité du traitement (malabsorption, inobservance).

• Critère d'efficacité : augmentation d'Hb ≥ 1 g/dL après 2 semaines et/ou ≥ 2 g/dL après 4 semaines (ou retour à la normale).
• En cas de succès : poursuite du traitement.
• En cas d'échec :
  • rechercher une mauvaise observance, une intolérance digestive, un saignement persistant, une malabsorption, une autre cause d'anémie associée (voir fiche ), une carence vitaminique associée (B9 ou B12),
  • envisager une supplémentation intraveineuse.

• Œsophagite.
• Cancer de l'œsophage.
• Érosions intra-herniaires.
• Ulcère de Barrett.
• Varices œsophagiennes.

• Érosions gastriques médicamenteuses.
• Ulcère gastrique ou duodénal.
• Parasitose (ankytlostomiase : éosinophilie, examen parasitologique des selles utile si séjour en zone tropicale).
• Cancer de l'estomac.
• Hypochlorhydrie (gastrite atrophique ou à H. pylori, IPP, gastrectomie, bypass).
• Ectasies vasculaires antrales.
• Polype gastrique, duodénal ou ampullaire.
• Ulcère anastomotique après gastrectomie.
• Ampullome vatérien.

• Ulcérations médicamenteuses (surtout AINS).
• Tumeurs (bénignes ou malignes).
• Lymphome.
• Angiodysplasies.
• Maladie de Crohn.
• Grêle radique.
• Parasitoses (ankylostomiase).
• Diverticule de Meckel.

• Angiodysplasies.
• Rectocolite hémorragique.
• Maladie de Crohn.
• Polype colique > 15 mm.
• Colite radique.
• Hémangiomes.
• Maladie hémorroïdaire (ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif).

• Hémodialyse.
• Épistaxis récidivantes.
• Hémoglobinurie paroxystique nocturne.
• Hématurie récidivante sur pathologie urologique.
• Maladie de Rendu-Osler (malformations vasculaires, épistaxis récidivantes).
• Syndrome de Lasthénie de Ferjol :
  
  • patient(e) proche du milieu médical,
  • anémie provoquée par :
    • scarifications,
    • dons du sang répétés,
    • injection d'eau du robinet,
    • auto-prélèvement de sang,
    • ...

• Troubles digestifs, retard staturo-pondéral chez l'enfant.
• Confirmation : biopsies duodénales + IgA antitransglutaminase.

• Montage chirurgical par anse en Y.
• Court-circuit gastrojéjunal dans le cadre d'une chirurgie bariatrique ++.

• Gastrite atrophique.
• Gastrectomie totale ou subtotale.
• Pica.
• Chélation :
  • thé,
  • café,
  • oxalates,
  • falvonoïdes,
  • calcium,
• Syndrome des buveurs de thé (l'absorption abondante de thé empêche l'absorption du fer).
• Sclérodermie avec atteinte digestive sévère.
• Parasitose (ankylostomose : éosinophilie, examen parasitologique des selles).
• Causes génétiques :
  • syndrome IRIDA,
  • anémie microcytaire avec surcharge hépatique en fer (par mutation du gène DMT1).

Inofer^®
Non remboursé