Anémie par carence martiale

Tableau 1 - Démarche diagnostique
Diagnostic positif
1re intention
Biologie
(ordonnance)
  • Ferritine.
  • +/- CRP.
  • +/- NFS (si non déjà réalisée).
Interprétation
  • Une ferritine basse (< 30 µg/L) suffit à poser le diagnostic de carence martiale (certains proposent le seuil : < 45 µg/L).
  • Les situations suivantes peuvent masquer une carence martiale (ferritine normale ou élevée malgré la carence) :
    • syndrome inflammatoire (en cas d'inflammation, une carence martiale est "probable" en cas de ferritine < 100 µg/L),
    • insuffisance rénale,
    • affection maligne.
  • Le dosage des marqueurs du fer est moins fiable durant la grossesse et chez l'enfant.
2e intention
Biologie
(ordonnance)

Indication : ferritine normale ou élevée avec suspicion de carence martiale dans un contexte de syndrome inflammatoire ou d'insuffisance rénale :

  • fer sérique,
  • transferrine,
  • cœfficient de saturation de la transferrine,
  • calcul du rapport récepteur soluble de la transferrine (sTfR)/log (ferritine)  : à réserver aux cas de syndrome inflammatoire persistant avec ferritine > 100 µg/L et doute sur une carence martiale.
InterprétationCarence en ferSyndrome inflammatoire
FerritineNormale ou ↗
Fer sérique
TransferrineNormale ou ↘
Coefficient de saturation de la transferrineNormale ou ↘
Récepteur soluble de la transferrtine/log(ferritine)> 2-
Diagnostic étiologique
1re intention
Clinique
  • Recherche de saignements digestifs extériorisés (méléna, rectorragies).
  • Médicaments entraînant un surrisque hémorragique.
  • Abondance des règles : calcul du score de Higham (PDF), évocateur de ménorragies si score > 100.
  • Évaluation des apports alimentaires (régime végétarien/végétalien mal équilibré...).
  • Recherche de diarrhée chronique, d'antécédent de chirurgie bariatrique ou d'autres troubles digestifs.
  • Toucher rectal à la recherche d'une masse tumorale ou d'un méléna.
Biologie
(ordonnance)

Certains recommandent en systématique la recherche d'une hématurie et d'une maladie cœliaque :

  • BU (recherche d'une hématurie),
  • IgA anti-transglutaminase et IgA totales,
  • +/- recherche d'H.pylori (voir fiche) en l'absence de cause retrouvée à la carence martiale.

Femme non ménopausée

  • Examen gynécologique + échographie pelvienne (ordonnance).Lésions génitales rares en l’absence de signes tels que :
    • périodes menstruelles > 5 jours, ou
    • présence de caillots, ou
    • nécessité de changements anormalement fréquents de protection.

Voir fiche.

Endoscopies digestives
  • FOGD (avec biopsies gastriques et duodénales) + coloscopie.
  • Indications :
    • systématique chez les hommes et les femmes ménopausées et/ou ≥ 50 ans et/ou ayant un ATCD d'hystérectomie,
    • non systématique chez les femmes ayant des menstruations sauf en cas de :
      • terrain à risque de pathologie digestive (dont facteurs de risque de cancer, voir fiche),
      • symptomatologie évocatrice de pathologie digestive ou tumorale (voir fiche),
      • incohérence entre l'abondance des règles et la profondeur de la carence,
      • IgA anti-transglutaminase positif,
      • +/- si sérologie H. pylori positive,
    • sujet âgé et fragile :
      • discuter la balance bénéfice/risque de la réalisation des endoscopies,
      • un coloscanner en 1re intention peut-être plus adapté (ordonnance).
  • Ne sont pas responsables de la carence martiale :
    • hernie hiatale (même volumineuse), en l'absence d'érosion associée,
    • polype colique non ulcéré < 15 mm.
  • La pathologie hémorroïdaire ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif.
Recherche de sang dans les selles

La recherche biochimique de sang dans les selles n'est pas indiquée dans l'exploration d'une carence martiale.

2e intention
(Bilan spécialisé)
  • Vidéocapsule.
  • Entéroscopie.
  • Entéro-IRM/entéro-scanner.
  • Scintigraphie au pertechnétate-99m (recherche de diverticule de Meckel).
  • Autres selon orientation (suspicion de malabsorption notamment).
Bilan entièrement négatif
  • Supplémentation martiale.
  • Surveillance.

 

Tableau 2 - Prise en charge
Augmentation des apports en fer
AlimentationAssurer un apport alimentaire suffisant (version imprimable)
Supplémentation
(ordonnance)
  • 1 prise de fer par jour (50-100 mg fer/jour) +/- vitamine C :
    • pas de différence d'efficacité entre les différents types et les différentes galéniques de fer oral,
    • pas d'augmentation significative de l'efficacité ou de la vitesse de correction de l'hémoglobine en cas de posologie > 1 prise/j comparativement à 1 prise/j, mais augmentation des effets secondaires,
    • intérêt débattu de l'adjonction de vitamine C (augmentation de l'absorption du fer, mais absence de preuve d'une augmentation de l'efficacité sur la correction de l'anémie ou la tolérance du fer oral).
  • à prendre en dehors des repas.
  • prévenir le patient des effets secondaires :
    • coloration noire des selles,
    • nausées, douleurs abdominales, diarrhée, constipation, épigastralgies.
  • en cas de mauvaise tolérance du fer oral :
    • prendre 1 prise tous les 2 jours (efficacité semblant équivalente à 1 prise par jour),
    • essayer de changer de type de fer oral ou de forme galénique (comprimés, sirop, gélules), ou
    • passer à une forme IV.
  • Traitement à poursuivre pour une durée minimale de 2 à 3 mois après normalisation de l'hémoglobine.
  • La forme IV est à réserver aux cas de :
    • malabsorption (voir tableau 3),
    • traitement oral mal supporté,
    • échec de traitement après 4 semaines (augmentation de l'Hb< 2 g/dL) malgré une bonne observance,
    • saignement actif persistant avec perte en fer > apports per os,
    • carence martiale associée à :
      • une inflammation,
      • une MICI,
      • une insuffisance cardiaque (avec FEVG<50%),
      • une insuffisance rénale chronique,
      • un cancer sous chimiothérapie
    • +/- en cas d'anémie profonde.
  • Interaction possible avec de nombreux traitements, en informer le patient et prendre le Fer à distance des autres traitements.
Suivi

Surveillance biologique
(ordonnance)

NFS, rythme peu consensuel. Proposition basée sur les recommandations anglaises :

  • après 2-4 semaines de traitement pour évaluer l'efficacité (voir ci-après), puis
  • NFS toutes les 4 semaines jusqu'au retour à la normale de l'hémoglobine, puis
  • NFS tous les 3 mois pendant 1 an, puis
  • NFS tous 6 mois initialement durant 2-3 ans.

À réaliser plus précocément et plus fréquemment en cas de : 

  • terrain à risque (âge élevé, antécédents cardiaques...),
  • anémie profonde,
  • doute sur l'efficacité du traitement (malabsorption, inobservance).
Efficacité après 2-4 semaines de traitement
  • Critère d'efficacité : augmentation d'Hb ≥ 1 g/dL après 2 semaines et/ou ≥ 2 g/dL après 4 semaines (ou retour à la normale).
  • En cas de succès : poursuite du traitement.
  • En cas d'échec :
    • rechercher une mauvaise observance, une intolérance digestive, un saignement persistant, une malabsorption, une autre cause d'anémie associée (voir fiche ), une carence vitaminique associée (B9 ou B12),
    • envisager une supplémentation intraveineuse.

 

Tableau 3 - Principales étiologies
Saignements
Œsophage
  • Œsophagite.
  • Cancer de l'œsophage.
  • Érosions intra-herniaires.
  • Ulcère de Barrett.
  • Varices œsophagiennes.
Estomac/Duodénum
  • Érosions gastriques médicamenteuses.
  • Ulcère gastrique ou duodénal.
  • Parasitose (ankytlostomiase : éosinophilie, examen parasitologique des selles utile si séjour en zone tropicale).
  • Cancer de l'estomac.
  • Hypochlorhydrie (gastrite atrophique ou à H. pylori, IPP, gastrectomie, bypass).
  • Ectasies vasculaires antrales.
  • Polype gastrique, duodénal ou ampullaire.
  • Ulcère anastomotique après gastrectomie.
  • Ampullome vatérien.
Intestin grêle
  • Ulcérations médicamenteuses (surtout AINS).
  • Tumeurs (bénignes ou malignes).
  • Lymphome.
  • Angiodysplasies.
  • Maladie de Crohn.
  • Grêle radique.
  • Parasitoses (ankylostomiase).
  • Diverticule de Meckel.
Côlon/Rectum/Anus
  • Angiodysplasies.
  • Rectocolite hémorragique.
  • Maladie de Crohn.
  • Polype colique > 15 mm.
  • Colite radique.
  • Hémangiomes.
  • Maladie hémorroïdaire (ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif).
GynécologiqueVoir fiche
Autres
  • Hémodialyse.
  • Épistaxis récidivantes.
  • Hémoglobinurie paroxystique nocturne.
  • Hématurie récidivante sur pathologie urologique.
  • Maladie de Rendu-Osler (malformations vasculaires, épistaxis récidivantes).
  • Syndrome de Lasthénie de Ferjol :
    • patient(e) proche du milieu médical,
    • anémie provoquée par :
      • scarifications,
      • dons du sang répétés,
      • injection d'eau du robinet,
      • auto-prélèvement de sang,
      • ...
Malabsorption
Maladie cœliaque
  • Troubles digestifs, retard staturo-pondéral chez l'enfant.
  • Confirmation : biopsies duodénales + IgA antitransglutaminase.
Court-circuit duodéno-jéjunal
  • Montage chirurgical par anse en Y.
  • Court-circuit gastrojéjunal dans le cadre d'une chirurgie bariatrique ++.
Autres
  • Gastrite atrophique.
  • Gastrectomie totale ou subtotale.
  • Pica.
  • Chélation :
    • thé,
    • café,
    • oxalates,
    • falvonoïdes,
    • calcium,
  • Syndrome des buveurs de thé (l'absorption abondante de thé empêche l'absorption du fer).
  • Sclérodermie avec atteinte digestive sévère.
  • Parasitose (ankylostomose : éosinophilie, examen parasitologique des selles).
  • Causes génétiques :
    • syndrome IRIDA,
    • anémie microcytaire avec surcharge hépatique en fer (par mutation du gène DMT1).
Carence d'apports
Régime déséquilibré.

 

Tableau 4 - Fer oral disponible en pharmacie
GaléniqueNom de marqueQuantité de fer élément par priseOrdonnance
GélulesAscofer® 33 mg33 mg/géluleOrdonnance
Timoferol® (fer + vitamine C)50 mg/géluleOrdonnance
ComprimésFumafer® 66 mg66 mg/compriméOrdonnance
Inofer®32,5 mg/compriméOrdonnance
Tardyferon® 80 mg80 mg/compriméOrdonnance
Timoferol® 50 mg50 mg/compriméOrdonnance
Fero-grad vitamine C 500® (fer + vitamine C)105 mg/compriméOrdonnance
SiropFerrostrane® 0,68 %6,8 mg/mLOrdonnance
Poudre pour suspension buvable

Inofer®
Non remboursé

32,5 mg/sachetOrdonnance
Solution buvable en ampouleTot'Hema® (Fer+Manganèse+Cuivre)
Non remboursé
50 mg/ampouleOrdonnance

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Ordotype ne se substitue ni à la décision ni à la responsabilité de prescription du professionnel de santé.

Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.