Anémie

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Tableau 1 - Définitons
Hémoglobine - seuils d'anémie
Homme (> 12 ans)< 13 g/dL 
Femme (> 12 ans)< 12 g/dL 
Femme enceinte > T2< 10,5 g/dL
6 - 12 ans< 11,5 g/dL
2 - 6 ans< 11,5 g/dL
6 mois - 2 ans < 10,5 g/dL
3 mois - 6 mois < 9,5 g/dL
< 3 mois < 13,5 g/dL
VGM
< 80 flMicrocytaire 
80-100 flNormocytaire
> 100 flMacrocytaire
Réticulocytes
< 120 G/L
< 120 000/mm3		Non régénérative
> 120 G/L
> 120 000/mm3		Régénérative

 

Tableau 2 - Démarche diagnostique
OrdreBilan Étiologies recherchées
Anémie microcytaire
1re intention
(ordonnance)
  • Ferritine.
  • CRP.
  • Carence martiale (voir fiche).
  • Inflammation.
2e intention

Si bilan de 1re intention normal :

  • électrophorèse de l'hémoglobine (après supplémentation si carence martiale, ordonnance),
  • plombémie (ordonnance) chez l'enfant.
  • Thalassémies (enquête familiale et conseil génétique si positif).
  • Saturnisme.
3e intention

Si bilan de 2e intention normal : avis spécialisé
  • Déficit en B6 (éthylisme).
  • Autres hémoglobinoses.
  • Anémie sidéroblastique constitutionnelle.
Anémie normocytaire/macrocytaire
 

Réticulocytes
(ordonnance)

  • Anémie régénérative.
  • Anémie arégénérative.
Anémie normocytaire/macrocytaire régénérative
(réticulocytes > 120 G/L)
1re intention
(ordonnance)
  • Frottis sanguin (si non fait) :
    • drépanocytes,
    • schizocytes,
    • autres anomalies des globules rouges,
  • LDH.
  • Haptoglobine.
  • Bilirubine.
  • Hémolyse (LDH↗, haptoglobine ↘, bilirubine libre ↗).
  • Hémorragie aiguë (absence d'hémolyse).
2e intention

Si hémolyse :

  • frottis sanguin (si non fait) + Coombs direct (ordonnance),
  • fièvre ou voyage récent (urgence) : frottis goutte épaisse + hémocultures.
  • Hémolyse mécanique (schizocytes).
  • Anémie hémolytique immunologique (coombs positif).
  • Paludisme, bactériémie à C. perfringens.
3e intention

Avis spécialisé

Voir tableau 3 (étiologies des anémies hémolytiques)

Anémie normocytaire (VGM 80-100 fl) et arégénérative (réticulocytes < 120 G/L)
1re intention
(ordonnance)
  • CRP.
  • ASAT, ALAT, PAL, GGT.
  • Créatinine.
  • TSH.
  • Électrophorèse des protéines sériques.
  • Inflammation.
  • Hépathopathie chronique.
  • Insuffisance rénale (< 30 mL/min).
  • Hypothyroïdie.
  • Hémodilution (hyperprotidémie, grossesse, splénomégalie, insuffisance cardiaque).
2e intention
  • Myélogramme (en 1re intention si réticulocytes < 10 G/L, hors infection par le parvovirus B19).
  • Avis spécialisé.
  • Érythrobalstopénie.
  • Aplasie médullaire.
  • Myélofibrose.
  • Syndrome myélodysplasique.
  • Envahissement médullaire tumoral.
  • Infection (tuberculose, parasitaire...).
Anémie macrocytaire (VGM > 80 fl) et arégénérative (réticulocytes < 120 G/L)
1re intention
(ordonnance)
  • ASAT, ALAT, PAL, GGT.
  • Créatinine.
  • TSH.
  • Vitamine B9, B12.
  • Hépathopathie chronique.
  • Insuffisance rénale (< 30 mL/min).
  • Hypothyroïdie.
  • Carences vitaminiques.
2e intention
  • Myélogramme (en 1re intention si réticulocytes < 10 G/L, hors infection par le parvovirus B19).
  • Avis spécialisé.
  • Érythrobalstopénie.
  • Aplasie médullaire.
  • Myélofibrose.
  • Syndrome myélodysplasique.
  • Envahissement médullaire tumoral.
  • Infection (tuberculose, parasitaire...).

 

Tableau 3 - Hémolyse - Principales étiologies
Principales étiologies d'hémolyse
Anémies hémolytiques immunologiques (Coombs direct positif)
  • AHAIà anticorps chauds.
  • AHAIà anticorps froids.
Hémolyses mécaniques (schizocytes)
  • Microangiopathies thrombotiques (PTT, SHU, HELLP). Urgence.
  • Hémolyse sur valve.
Hémolyses infectieuses (fièvre, voyage)
  • Paludisme.
  • Bactériémie à C. perfringens.
  • Babésiose.
  • Verruga peruana.
Hémolyses toxiques
  • Saturnisme (plombémie, ordonnance).
  • Venin de serpent.
  • Champignons.
  • Toxiques, chimiques.
Anomalies du globule rouge (enquête familiale, origine ethnique)
  • Sphérocytose héréditaire.
  • Thalassémie.
  • Déficit en G6PD.
  • Déficit en Pyruvate kinase.
  • Drépanocytose.
  • Autres hémoglobinoses.

Hémoglobinurie paroxystique nocturne (urines porto le matin)

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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