Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate |
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Indications |
HBP non compliquée et symptômes impactant peu la qualité de vie | - Mesures non médicamenteuses, et
- Abstention et surveillance.
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HBP non compliquée et symptômes modérés/sévères avec altération de la qualité de vie | - Mesures non médicamenteuses, et
- Traitement pharmacologique.
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HBP compliquée et/ou sévère avec altération de la qualité de vie et échec du traitement médical (ou mauvaise tolérance) | - Mesures non médicamenteuses, et
- Traitement chirurgical.
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Bilan préthérapeutique |
Systématique | - Évaluation du retentissement et de la sévérité (voir tableau 1).
- Examen clinique (abdomen, fosses lombaires, pelvis, prostate, organes génitaux externes).
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Si non réalisés depuis > 1 an | - Recueil des facteurs de risque cardiovasculaire.
- Biologie (ordonnance) :
- Échographie de l'appareil urinaire (ordonnance).
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Mesures non médicamenteuses |
Information et règles hygiéno-diététiques (version imprimable) | - Rassurer le patient sur le caractère bénin de l'HBP.
- Informer sur la variabilité spontanée des symptômes dans le temps dans le sens de l'amélioration ou de la dégradation.
- Règles hygiéno-diététiques (efficacité transitoire possible sur les symptômes mais impact modéré sur l'évolution de la pathologie) :
- limiter les apports hydriques après 18 h ou avant les sorties dans des lieux publics,
- diminuer la consommation de caféine et d'alcool,
- uriner en 2 temps pour bien vider la vessie,
- traiter une éventuelle constipation associée.
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Indications à un avis spécialisé | - Doute diagnostique quant à l'origine des signes fonctionnels urinaires.
- Anomalie à l'examen clinique (ou toucher rectal non réalisable).
- ECBU anormal (leucocyturie, hématurie, bactériurie).
- Traitement médical inefficace.
- Augmentation des PSA chez les patients traités par inhibiteurs de la 5α-réductase.
- Obstruction sévère ou survenue d'une complication :
- rétention aiguë d'urine,
- insuffisance rénale obstructive,
- prostatite aiguë,
- calcul ou diverticule de vessie,
- résidu post-mictionnel > 100 mL.
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Autres mesures associées | - Lutte contre la constipation (voir fiche).
- Modification des traitements impactant la miction ou la diurèse ou, à défaut, adaptation de l'horaire de prise pour minimiser l'inconfort (notamment l'heure de prises des diurétiques).
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Traitements pharmacologiques |
Indication | - HBP non compliquée, ET
- Signes fonctionnels du bas appareil urinaire modérés ou sévères.
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Généralités | - Aucune classe n'a montré d'efficacité supérieure comparativement aux autres.
- Efficacité modérée mais parfois satisfaisante pour certains patients.
- Réévaluer l'efficacité du traitement à l'aide du score IPSS (PDF).
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Alpha-bloquants (ordonnance avec alfuzosine)
| - En 1re intention pour la HAS. Mais la pertinence de cette recommandation est débattue.
- Efficacité rapide (quelques heures).
- Risque d'hypotension orthostatique (surtout si sujet âgé ou association à un traitement anti-hypertenseur).
- Risque de diminution du volume de sperme ou d'anéjaculation.
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Inhibiteurs de la 5α-réductase | - Efficaces en 2 à 9 mois (informer les patients).
- Peuvent être utilisés en 1re intention en cas de volume de prostate > 40 mL.
- Diminution du taux de PSA de 50% (à prendre en compte dans les démarches de dépistage du cancer de la prostate).
- Peuvent être utilisés en monothérapie ou en association avec un alpha-bloquant en cas d'échec d'un traitement par alpha-bloquant en monothérapie (ordonnance).
- Traitement devant être poursuivi durant plusieurs années.
- Surveillance annuelle du taux de PSA nécessaire : avis spécialisé en cas d'augmentation.
- Effets indésirables :
- troubles sexuels : baisse de la libido, troubles de l'érection et de l'éjaculation, gynécomastie,
- risque de dépression et d'idées suicidaires.
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Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 | - Efficaces sur les symptômes de l'HBP et la dysfonction érectile (voir fiche).
- Seul le tadalafil 5 mg a l’AMM dans l’hypertrophie prostatique, en respectant les contre-indications.
- Non remboursé.
- Pour le CNGE, la balance bénéfice/risque est défavorable dans l'HBP (Thérapeutique en médecine Générale).
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Anticholinergiques | - Peuvent se discuter en 1re intention en cas de symptômes de la phase de remplissage prédominants (voir ci-avant).
- Peuvent être utilisés en association à un α-bloquant en cas de persistance de symptômes de la phase de remplissage sous monothérapie d'α-bloquant.
- Mises en garde :
- à éviter en cas de résidu post-mictionnel > 150 mL,
- à utiliser avec précaution, surtout chez le sujet âgé,
- surveillance régulière du résidu post mictionnel (ordonnance) et de l'IPSS (PDF),
- prévenir le patient de la nécessité d'interrompre le traitement et de consulter rapidement si une aggravation des symptômes est observée sous traitement.
- Liste des anticholinergiques : voir fiche incontinence urinaire, tableau 4.
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Phytothérapie | - Serenoa repens, Pygeum africanum.
- Intérêt discuté en traitement de 1re intention.
- Supériorité au placebo non démontrée.,
- Peu d'effets secondaires.
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Traitement chirurgical |
Indications : - Signes fonctionnels importants et échec du traitement médicamenteux (ou traitement mal toléré).
- Complication de l'HBP :
- rétention aiguë d'urine sans sevrage possible de sonde urinaire ou rétention urinaire chronique avec incontinence par regorgement,
- calcul vésical,
- insuffisance rénale chronique obstructive,
- hématurie ou infections urinaires récidivantes.
- Modalités :
- résection transurétrale de prostate,
- vaporisation ou énucléation endoscopique de la prostate,
- adénomectomie prostatique par voie sus- pubienne.
- Complications à distance :
- troubles de l’éjaculation fréquents,
- incontinence urinaire rare à 6 mois.
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Autres |
- Traitements mini-invasifs, notamment l’incision cervico-prostatique (plus efficace que les traitements médicamenteux mais moins que la chirurgie).
- Alternatives à visée palliative si contre-indication chirurgicale : sondage (ou cathéter) à demeure, auto-sondages.
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Suivi |
- Systématique : évaluation de l'intensité des symptômes (score IPSS, PDF) et d'un éventuel retentissement sur la sexualité.
- Surveillance de la tolérance des traitements.
- Pas d'intérêt à la répétition des échographies en l'absence d'évolution clinique franche.
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