Signes du bas appareil urinaire chez l'homme et hypertrophie bénigne de la prostate

Tableau 1 - Démarche diagnostique initiale
Démarche diagnostique initiale devant des signes du bas appareil urinaire chez l'homme (SBAU)
Clinique
Signes fonctionnels
  • Phase de remplissage :
    • pollakiurie diurne et nocturne,
    • urgenturie,
    • nycturie,
    • incontinence urinaire.
  • Phase mictionnelle :
    • retard à l'initiation de la miction,
    • faiblesse du jet
    • interruption de la miction,
    • jet haché,
    • jet en arrosoir,
    • miction par poussée abdominale,
    • gouttes terminales.
  • Phase post-mictionnelle :
    • gouttes retardataires,
    • sensation de vidange vésicale incomplète.
  • Association fréquente à une dysfonction sexuelle (érectile ou éjaculatoire), à rechercher systématiquement (voir fiche).

Aucun de ces symptômes n'est spécifique de l'hypertrophie bénigne de prostate.

Toucher rectal
  • Systématique (avis spécialisé si toucher rectal impossible).
  • Prostate augmentée de volume, souple, lisse, régulière et indolore avec disparition du sillon médian.
  • Dépistage d'un éventuel cancer (voir fiche).
Retentissement/Sévérité
  • En cas de signes de la phase de remplissage prédominants : catalogue mictionnel à faire remplir par le patient (PDF) pendant au moins 3 jours et avis urologique.
  • Score IPSS (PDF).
  • HBP compliquée :
    • RAU sans sevrage de sonde possible,
    • calcul vésical,
    • insuffisance rénale chronique obstructive,
    • hématurie,
    • vessie de lutte, diverticules vésicaux, hypotonie détrusorienne,
    • hernie inguinale,
    • infections récidivantes.
Bilan paraclinique de 1re intention
Biologie
  • Systématique (ordonnance) : ECBU (éliminer une infection urinaire, recherche d’une hématurie).
  • Optionnel :
    • créatinine (si retentissement vésical de l'HBP),
    • PSA total sérique (ordonnance) si son dosage a un impact sur la prise en charge et après discussion avec le patient (voir fiche). Le PSA total augmente avec le volume prostatique (+ 0,1 ng/mL par mL de prostate).
Échographie réno-vésico-prostatique
(ordonnance)
  • Recommandée.
  • Évaluation du retentissement sur le bas et sur le haut appareil urinaire.
  • Mesure du résidu post-mictionnel (avis spécialisé si > 100 mL).
Débimétrie urinaireSi elle est disponible (chez l'urologue) et si un traitement médical ou chirurgical est envisagé.
Indications à un avis urologique
  • Infections urinaires récidivantes.
  • Douleurs pelviennes persistantes.
  • Rétention aiguë d'urine.
  • Anomalie des organes génitaux externes.
  • Doute sur une induration de la prostate.
  • Symptômes prédominants à la phase de remplissage.
  • Leucocyturie ou hématurie persistante.
  • Élévation suspecte du PSA (voir fiche).
  • Anomalie des voies urinaires à l’échographie.
  • Échec du traitement médical.

 

Tableau 2 - Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate
Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate
Indications
HBP non compliquée et symptômes impactant peu la qualité de vie
  • Mesures non médicamenteuses, et
  • Abstention et surveillance.
HBP non compliquée et symptômes modérés/sévères avec altération de la qualité de vie
  • Mesures non médicamenteuses, et
  • Traitement pharmacologique.
HBP compliquée et/ou sévère avec altération de la qualité de vie et échec du traitement médical (ou mauvaise tolérance)
  • Mesures non médicamenteuses, et
  • Traitement chirurgical.
Bilan préthérapeutique
Systématique
  • Évaluation du retentissement et de la sévérité (voir tableau 1).
  • Examen clinique (abdomen, fosses lombaires, pelvis, prostate, organes génitaux externes).
Si non réalisés depuis > 1 an
  • Recueil des facteurs de risque cardiovasculaire.
  • Biologie (ordonnance) :
    • créatinine,
    • ECBU.
  • Échographie de l'appareil urinaire (ordonnance).
Mesures non médicamenteuses
Information et règles hygiéno-diététiques
(version imprimable)
  • Rassurer le patient sur le caractère bénin de l'HBP.
  • Informer sur la variabilité spontanée des symptômes dans le temps dans le sens de l'amélioration ou de la dégradation.
  • Règles hygiéno-diététiques (efficacité transitoire possible sur les symptômes mais impact modéré sur l'évolution de la pathologie) :
    • limiter les apports hydriques après 18 h ou avant les sorties dans des lieux publics,
    • diminuer la consommation de caféine et d'alcool,
    • uriner en 2 temps pour bien vider la vessie,
    • traiter une éventuelle constipation associée.
Indications à un avis spécialisé
  • Doute diagnostique quant à l'origine des signes fonctionnels urinaires.
  • Anomalie à l'examen clinique (ou toucher rectal non réalisable).
  • ECBU anormal (leucocyturie, hématurie, bactériurie).
  • Traitement médical inefficace.
  • Augmentation des PSA chez les patients traités par inhibiteurs de la 5α-réductase.
  • Obstruction sévère ou survenue d'une complication :
    • rétention aiguë d'urine,
    • insuffisance rénale obstructive,
    • prostatite aiguë,
    • calcul ou diverticule de vessie,
    • résidu post-mictionnel > 100 mL.
Autres mesures associées
  • Lutte contre la constipation (voir fiche).
  • Modification des traitements impactant la miction ou la diurèse ou, à défaut, adaptation de l'horaire de prise pour minimiser l'inconfort (notamment l'heure de prises des diurétiques).
Traitements pharmacologiques
Indication
  • HBP non compliquée, ET
  • Signes fonctionnels du bas appareil urinaire modérés ou sévères.
Généralités
  • Aucune classe n'a montré d'efficacité supérieure comparativement aux autres.
  • Efficacité modérée mais parfois satisfaisante pour certains patients.
  • Réévaluer l'efficacité du traitement à l'aide du score IPSS (PDF).
Alpha-bloquants
(ordonnance avec alfuzosine)
  • En 1re intention pour la HAS. Mais la pertinence de cette recommandation est débattue.
  • Efficacité rapide (quelques heures).
  • Risque d'hypotension orthostatique (surtout si sujet âgé ou association à un traitement anti-hypertenseur).
  • Risque de diminution du volume de sperme ou d'anéjaculation.
Inhibiteurs de la 5α-réductase
  • Efficaces en 2 à 9 mois (informer les patients).
  • Peuvent être utilisés en 1re intention en cas  de volume de prostate > 40 mL.
  • Diminution du taux de PSA de 50% (à prendre en compte dans les démarches de dépistage du cancer de la prostate).
  • Peuvent être utilisés en monothérapie ou en association avec un alpha-bloquant en cas d'échec d'un traitement par alpha-bloquant en monothérapie (ordonnance).
  • Traitement devant être poursuivi durant plusieurs années.
  • Surveillance annuelle du taux de PSA nécessaire : avis spécialisé en cas d'augmentation.
  • Effets indésirables :
    • troubles sexuels : baisse de la libido, troubles de l'érection et de l'éjaculation, gynécomastie,
    • risque de dépression et d'idées suicidaires.
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
  • Efficaces sur les symptômes de l'HBP et la dysfonction érectile (voir fiche).
  • Seul le tadalafil 5 mg a l’AMM dans l’hypertrophie prostatique, en respectant les contre-indications.
  • Non remboursé.
  • Pour le CNGE, la balance bénéfice/risque est défavorable dans l'HBP (Thérapeutique en médecine Générale).
Anticholinergiques
  • Peuvent se discuter en 1re intention en cas de symptômes de la phase de remplissage prédominants (voir ci-avant).
  • Peuvent être utilisés en association à un α-bloquant en cas de persistance de symptômes de la phase de remplissage sous monothérapie d'α-bloquant.
  • Mises en garde :
    • à éviter en cas de résidu post-mictionnel > 150 mL,
    • à utiliser avec précaution, surtout chez le sujet âgé,
    • surveillance régulière du résidu post mictionnel (ordonnance) et de l'IPSS (PDF),
    • prévenir le patient de la nécessité d'interrompre le traitement et de consulter rapidement si une aggravation des symptômes est observée sous traitement.
  • Liste des anticholinergiques : voir fiche incontinence urinaire, tableau 4.
Phytothérapie
  • Serenoa repens, Pygeum africanum.
  • Intérêt discuté en traitement de 1re intention.
  • Supériorité au placebo non démontrée.,
  • Peu d'effets secondaires.
Traitement chirurgical

Indications :

  • Signes fonctionnels importants et échec du traitement médicamenteux (ou traitement mal toléré).
  • Complication de l'HBP :
    • rétention aiguë d'urine sans sevrage possible de sonde urinaire ou rétention urinaire chronique avec incontinence par regorgement,
    • calcul vésical,
    • insuffisance rénale chronique obstructive,
    • hématurie ou infections urinaires récidivantes.
  • Modalités :
    • résection transurétrale de prostate,
    • vaporisation ou énucléation endoscopique de la prostate,
    • adénomectomie prostatique par voie sus- pubienne.
  • Complications à distance :
    • troubles de l’éjaculation fréquents,
    • incontinence urinaire rare à 6 mois.
Autres
  • Traitements mini-invasifs, notamment l’incision cervico-prostatique (plus efficace que les traitements médicamenteux mais moins que la chirurgie).
  • Alternatives à visée palliative si contre-indication chirurgicale : sondage (ou cathéter) à demeure, auto-sondages.
Suivi
  • Systématique : évaluation de l'intensité des symptômes (score IPSSPDF) et d'un éventuel retentissement sur la sexualité.
  • Surveillance de la tolérance des traitements.
  • Pas d'intérêt à la répétition des échographies en l'absence d'évolution clinique franche.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.