Signes du bas appareil urinaire chez l'homme et hypertrophie bénigne de la prostate

• Phase de remplissage :
  • pollakiurie diurne et nocturne,
  • urgenturie,
  • nycturie,
  • incontinence urinaire.
• Phase mictionnelle :
  • retard à l'initiation de la miction,
  • faiblesse du jet
  • interruption de la miction,
  • jet haché,
  • jet en arrosoir,
  • miction par poussée abdominale,
  • gouttes terminales.
• Phase post-mictionnelle :
  • gouttes retardataires,
  • sensation de vidange vésicale incomplète.
• Association fréquente à une dysfonction sexuelle (érectile ou éjaculatoire), à rechercher systématiquement (voir fiche).

Aucun de ces symptômes n'est spécifique de l'hypertrophie bénigne de prostate.

• Systématique (avis spécialisé si toucher rectal impossible).
• Prostate augmentée de volume, souple, lisse, régulière et indolore avec disparition du sillon médian.
• Dépistage d'un éventuel cancer (voir fiche).

• En cas de signes de la phase de remplissage prédominants : catalogue mictionnel à faire remplir par le patient (PDF) pendant au moins 3 jours et avis urologique.
• Score IPSS (PDF).
• HBP compliquée :
  • RAU sans sevrage de sonde possible,
  • calcul vésical,
  • insuffisance rénale chronique obstructive,
  • hématurie,
  • vessie de lutte, diverticules vésicaux, hypotonie détrusorienne,
  • hernie inguinale,
  • infections récidivantes.

• Systématique (ordonnance) : ECBU (éliminer une infection urinaire, recherche d’une hématurie).
• Optionnel :
  • créatinine (si retentissement vésical de l'HBP),
  • PSA total sérique (ordonnance) si son dosage a un impact sur la prise en charge et après discussion avec le patient (voir fiche). Le PSA total augmente avec le volume prostatique (+ 0,1 ng/mL par mL de prostate).

• Recommandée.
• Évaluation du retentissement sur le bas et sur le haut appareil urinaire.
• Mesure du résidu post-mictionnel (avis spécialisé si > 100 mL).

• Infections urinaires récidivantes.
• Douleurs pelviennes persistantes.
• Rétention aiguë d'urine.
• Anomalie des organes génitaux externes.
• Doute sur une induration de la prostate.
• Symptômes prédominants à la phase de remplissage.
• Leucocyturie ou hématurie persistante.
• Élévation suspecte du PSA (voir fiche).
• Anomalie des voies urinaires à l’échographie.
• Échec du traitement médical.

• Mesures non médicamenteuses, et
• Abstention et surveillance.

• Mesures non médicamenteuses, et
• Traitement pharmacologique.

• Mesures non médicamenteuses, et
• Traitement chirurgical.

• Évaluation du retentissement et de la sévérité (voir tableau 1).
• Examen clinique (abdomen, fosses lombaires, pelvis, prostate, organes génitaux externes).

• Recueil des facteurs de risque cardiovasculaire.
• Biologie (ordonnance) :
  • créatinine,
  • ECBU.
• Échographie de l'appareil urinaire (ordonnance).

• Rassurer le patient sur le caractère bénin de l'HBP.
• Informer sur la variabilité spontanée des symptômes dans le temps dans le sens de l'amélioration ou de la dégradation.
• Règles hygiéno-diététiques (efficacité transitoire possible sur les symptômes mais impact modéré sur l'évolution de la pathologie) :
  • limiter les apports hydriques après 18 h ou avant les sorties dans des lieux publics,
  • diminuer la consommation de caféine et d'alcool,
  • uriner en 2 temps pour bien vider la vessie,
  • traiter une éventuelle constipation associée.

• Doute diagnostique quant à l'origine des signes fonctionnels urinaires.
• Anomalie à l'examen clinique (ou toucher rectal non réalisable).
• ECBU anormal (leucocyturie, hématurie, bactériurie).
• Traitement médical inefficace.
• Augmentation des PSA chez les patients traités par inhibiteurs de la 5α-réductase.
• Obstruction sévère ou survenue d'une complication :
  • rétention aiguë d'urine,
  • insuffisance rénale obstructive,
  • prostatite aiguë,
  • calcul ou diverticule de vessie,
  • résidu post-mictionnel > 100 mL.

• Lutte contre la constipation (voir fiche).
• Modification des traitements impactant la miction ou la diurèse ou, à défaut, adaptation de l'horaire de prise pour minimiser l'inconfort (notamment l'heure de prises des diurétiques).

• HBP non compliquée, ET
• Signes fonctionnels du bas appareil urinaire modérés ou sévères.

• Aucune classe n'a montré d'efficacité supérieure comparativement aux autres.
• Efficacité modérée mais parfois satisfaisante pour certains patients.
• Réévaluer l'efficacité du traitement à l'aide du score IPSS (PDF).

• En 1^re intention pour la HAS. Mais la pertinence de cette recommandation est débattue.
• Efficacité rapide (quelques heures).
• Risque d'hypotension orthostatique (surtout si sujet âgé ou association à un traitement anti-hypertenseur).
• Risque de diminution du volume de sperme ou d'anéjaculation.

• Efficaces en 2 à 9 mois (informer les patients).
• Peuvent être utilisés en 1^re intention en cas  de volume de prostate > 40 mL.
• Diminution du taux de PSA de 50% (à prendre en compte dans les démarches de dépistage du cancer de la prostate).
• Peuvent être utilisés en monothérapie ou en association avec un alpha-bloquant en cas d'échec d'un traitement par alpha-bloquant en monothérapie (ordonnance).
• Traitement devant être poursuivi durant plusieurs années.
• Surveillance annuelle du taux de PSA nécessaire : avis spécialisé en cas d'augmentation.
• Effets indésirables :
  • troubles sexuels : baisse de la libido, troubles de l'érection et de l'éjaculation, gynécomastie,
  • risque de dépression et d'idées suicidaires.

• Efficaces sur les symptômes de l'HBP et la dysfonction érectile (voir fiche).
• Seul le tadalafil 5 mg a l’AMM dans l’hypertrophie prostatique, en respectant les contre-indications.
• Non remboursé.
• Pour le CNGE, la balance bénéfice/risque est défavorable dans l'HBP (Thérapeutique en médecine Générale).

• Peuvent se discuter en 1^re intention en cas de symptômes de la phase de remplissage prédominants (voir ci-avant).
• Peuvent être utilisés en association à un α-bloquant en cas de persistance de symptômes de la phase de remplissage sous monothérapie d'α-bloquant.
• Mises en garde :
  
  • à éviter en cas de résidu post-mictionnel > 150 mL,
  • à utiliser avec précaution, surtout chez le sujet âgé,
  • surveillance régulière du résidu post mictionnel (ordonnance) et de l'IPSS (PDF),
  • prévenir le patient de la nécessité d'interrompre le traitement et de consulter rapidement si une aggravation des symptômes est observée sous traitement.
• Liste des anticholinergiques : voir fiche incontinence urinaire, tableau 4.

• Serenoa repens, Pygeum africanum.
• Intérêt discuté en traitement de 1^re intention.
• Supériorité au placebo non démontrée.,
• Peu d'effets secondaires.

Indications :

• Signes fonctionnels importants et échec du traitement médicamenteux (ou traitement mal toléré).
• Complication de l'HBP :
  • rétention aiguë d'urine sans sevrage possible de sonde urinaire ou rétention urinaire chronique avec incontinence par regorgement,
  • calcul vésical,
  • insuffisance rénale chronique obstructive,
  • hématurie ou infections urinaires récidivantes.
• Modalités :
  • résection transurétrale de prostate,
  • vaporisation ou énucléation endoscopique de la prostate,
  • adénomectomie prostatique par voie sus- pubienne.
• Complications à distance :
  • troubles de l’éjaculation fréquents,
  • incontinence urinaire rare à 6 mois.

• Traitements mini-invasifs, notamment l’incision cervico-prostatique (plus efficace que les traitements médicamenteux mais moins que la chirurgie).
• Alternatives à visée palliative si contre-indication chirurgicale : sondage (ou cathéter) à demeure, auto-sondages.

• Systématique : évaluation de l'intensité des symptômes (score IPSS, PDF) et d'un éventuel retentissement sur la sexualité.
• Surveillance de la tolérance des traitements.
• Pas d'intérêt à la répétition des échographies en l'absence d'évolution clinique franche.