Incontinence urinaire

Tableau 1 - Démarche diagnostique
Clinique
Interrogatoire
  • Incontinence = perte involontaire d'urine par l'urètre.
  • Circonstances de survenue des fuites (type d'incontinence) :
    • fuites urinaires d'effort : petits jets, d'importance variable survenant à l'effort,
    • urgences mictionnelles : besoins soudains et irrépressibles d'uriner.
  • Évaluation du retentissement :
    • questionnaire Urinary Symptom Profile (PDF, Association Française d'Urologie),
    • calendrier mictionnel (PDF, Association Française d'Urologie).
  • Signes fonctionnels associés :
    • dysfonction sexuelle,
    • troubles sphinctériens.
  • Recherche d'arguments pour une étiologie (Tableau 2).
Examen physique
  • Examen urologique et gynécologique par médecin entraîné.
  • Examen neurologique.
  • Examen général.
Paraclinique
 Urgences mictionnellesFuites urinaires d'effort
Biologie de 1re intention
  • ECBU.
  • Cytodiagnostic urinaire.
  • Glycémie à jeun.
(ordonnance)
ECBU (ordonnance)
Échographie vésicale avec mesure du résidu post mictionnel
(ordonnance)
1re intentionSi un traitement chirurgical est envisagé.
Urétrocystoscopie
  • 1re intention si facteurs de risque de cancer :
    • tabac,
    • exposition professionnelle.
  • En l'absence de facteur de risque : en cas d'échec du traitement symptomatique.
-
Bilan urodynamique
  • Type d'incontinence incertain.
  • Échec du traitement par anticholinergique.
  • Traitement chirurgical envisagé.
  • Suspicion de pathologie associée :
    • difficulté persistante à vider sa vessie,
    • résidu post mictionnel,
    • antécédent de chirurgie pour incontinence urinaire,
    • prolapsus génital important,
    • atteinte neurologique,
    • antécédent de chirurgie ou d'irradiation pelvienne.

 

Tableau 2 - Principales étiologies
Incontinence urinaire d'effort
  • Lésions obstétricales.
  • Carence hormonale.
  • Vieillissement tissulaire.
  • Lésions iatrogènes :
    • chirurgie,
    • post-radique.
  • Lésions neurologiques périphériques.
  • Traumatismes du bassin.
Incontinence urinaire par urgenturie
(Syndrome clinique d'hyperactivité vésicale) 
  • Carence hormonale.
  • Vieillissement tissulaire.
  • Lésions iatrogènes :
    • chirurgie,
    • post-radique.
  • Lésions neurologiques centrales :
    • SEP,
    • traumatisme médullaire,
    • AVC.
  • Obstructions sous vésicales,
  • Cause psychogène.
Facteurs favorisants/aggravants
  • Traitements :
    • diurétiques,
    • IEC,
    • psychotropes,
    • α-bloquants,
    • morphiniques...
  • Diabète déséquilibré.
  • Obésité (chez la femme).
  • Sédentarité/Sport intensif.
  • Infections urinaires.
  • Troubles cognitifs.
  • Dépression.
  • Confusion.
  • Prolapsus génital chez la femme.
  • Tumeur.
  • Polyurie.
  • Consommation importante de caféine.
  • Toux chronique.
  • Constipation.
  • Lésion neurologique centrale ou périphérique.
  • Insuffisance rénale chronique.
  • BPCO.
  • Apnée du sommeil.
  • Insuffisance cardiaque.

 

Tableau 3 - Traitement des incontinences urinaires
Traitements des incontinences urinaires
Incontinence urinaire d'effort
1re intention
2e intentionChirurgie
Incontinence urinaire par urgenturie
1re intention 
2e intention
  • Neuromodulation.
  • Injection de toxine botulique.
3e intentionEntérocystoplastie d'agrandissement
Incontinence urinaire du sujet âgé avec troubles cognitifs ou comorbidités multiples
(algorithme GRAPPA)
Modalités

Chez la femme, recherche d'une infection urinaire (BU et ECBU si BU positive, ordonnance) et d'un résidu post-mictionnel (ordonnance) :

Indications à un avis spécialisé
  • Homme.
  • Douleur pelvi-vésicale.
  • Antécédent de radiothérapie.
  • Antécédent de chirurgie datant de moins de 6 mois.
  • Hématurie macroscopique.
  • Échec des mesures précédemment énoncées.

 

Tableau 4 - Résumé des anticholinergiques
Liste des anticholinergiques disponibles
Chlorure de trospiumOrdonnance
Solifénacine
Oxybutynine

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Fésotérodine
Toltérodine
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.