Constipation de l'adulte

• Apparition ou aggravation après 50 ans (en l'absence de coloscopie complète depuis le début des symptômes).
• Amaigrissement.
• Rectorragies (même en cas d'hémorroïdes).
• Anémie ferriprive.
• Modification récente de la symptomatologie digestive (douleurs, diarrhées...).
• Aggravation récente de la constipation.
• Masse abdominale ou au toucher rectal.
• Syndrome rectal (faux besoins, émissions glairo-sanglantes, douleur intra rectale à type de pesanteur, et/ou brûlure, épreintes et ténesmes).
• Constipation d'emblée sévère.
• ATCD familiaux de cancer du côlon (< 65 ans).
• Terrain génétique à risque (HNPCC/Lynch...). 

• < 3 selles/semaine, et/ou difficultés à exonérer.
• Constipation chronique si évolution > 6 mois (voir tableau 5).

La présence de selles liquides n'élimine pas la présence d'une constipation (possible fausse diarrhée du constipé, souvent décrite comme des épisodes de diarrhée faisant suite à plusieurs jours de constipation).

• Efforts de poussée.
• Sensation de blocage ano-rectal.
• Manœuvres digitales :
  • évacuation digitale,
  • soutien du plancher pelvien,
  • manœuvres intravaginales,
  • ...
• Sensation d'évacuation incomplète.
• Temps d'exonération prolongé.
• Absence de besoin d'exonérer.

• < 3 selles/semaine.
• Selles dures.

Manométrie anorectale
(ordonnance)

• marqueurs (ordonnance),
• radio (ordonnance).

• Drapeaux rouges (tableau 1).
• Médicaments favorisants (tableau 6).
• Arguments pour une cause organique (tableau 7).
• Facteurs déclenchants : grossesse, alitement, voyage...
• Critères de Rome IV (tableau 5).

• Palpation abdominale.
• Examen de la marge anale.
• Toucher rectal :
  • masse,
  • sang ou pus sur le doigtier,
  • consistance des selles,
  • tonus anal,
  • statique pelvienne,
  • prolapsus,
  • rectocèle.
• Examen gynécologique.

• Aucun examen.
• Règles hygiéno-diététiques (RHD) (fiche imprimable).

• Avis spécialisé.
• Coloscopie.
• Bilan biologique de 1^re intention (ordonnance) :
  • glycémie à jeun,
  • créatinine,
  • ionogramme sanguin,
  • TSH,
  • NFS,
  • CRP,
  • calcémie corrigée.

• Bilan biologique de 1^re intention (ordonnance) :
  • glycémie à jeun,
  • créatinine,
  • ionogramme sanguin,
  • TSH,
  • NFS,
  • CRP,
  • calcémie corrigée.
• Temps de transit des marqueurs radio-opaques :
  • marqueurs (ordonnance),
  • radio (ordonnance).
• Manométrie ano-rectale + test d'expulsion du ballonet (ordonnance).

Avis spécialisé en cas d'anomalie d'un de ces examens ou de doute diagnostique.

• Arrêt si possible des médicaments inducteurs.
• Règles hygiéno-diététiques (fiche imprimable) :
  • augmentation progressive des apports quotidiens en fibres (sur 8 à 10 jours, à répartir en 2 prises par jour pour réduire le risque de ballonements),
  • boire normalement (environ 1,5 L/jour), en privilégiant les eaux riches en magnésium.
• Si échec : bilan étiologique (voir tableau 3).

1^re intention :

• Laxatifs osmotiques (ordonnance) : macrogol > lactulose, et/ou
• Laxatifs du lest (psyllium, ispaghul) (ordonnance).

• Laxatifs par voie anale (suppositoires) :
  • utilisation la plus épisodique possible,
  • tartrate acide de potassium + Bicarbonates de Sodium (ordonnance).

• + Rééducation périnéale (biofeedback) si dyssynergie ano-rectale constatée à la manométrie (ordonnance).

Présence de l'ensemble des 4 critères suivants :

• début des symptômes > 6 mois,
• présence d'au moins 2 des symptômes suivants au cours des 3 derniers mois :
  • < 3 selles / semaine,
  • selles dures (> 25 % des défécations),
  • efforts de poussée (> 25 % des défécations),
  • sensation d'évacuation incomplète (> 25 % des défécations),
  • sensation de blocage ano-rectal (> 25 % des défécations),
  • manœuvres digitales (> 25 % des défécations),
• selles défaites, molles ou liquides rares sans utilisation de laxatifs,
• critères insuffisants pour un syndrome de l'intestin irritable (voir fiche).

• Antalgiques de palier 2 et 3.
• Diurétiques (furosémide).
• Colestyramine.
• Fer.
• Anticholinergiques.
• Antidépresseurs.
• Antipsychotiques.
• Antidiarrhéiques.
• Anticonvulsivants.
• Antispasmodiques.
• Antiparkinsonien.
• Chiomiothérapies.
• Agents cationiques (Aluminium, Sulfate de Barium, Bismuth).

Causes digestives

• Cancer colorectal ou de l'intestin grêle.
• Compression extrinsèque.
• Sténose colique non tumorale (diverticulaire, MICI, ischémique).
• Sténose anale.
• Mégacolon congénital.
• Pseudo obstruction intestinale chronique.
• Hémorroïdes compliquées.
• Fissure anale.
• Rectite ou sigmoïdite.
• Séquelle chirurgicale.

Maladies générales

• Diabète.
• Hyphothyroïdie.
• Hyper/hypocalcémie.
• Hypomagnésémie.
• Amylose.
• Sclérodermie.
• Hypokaliémie.
• Porphyrie.
• Phéochromocytome.
• Acromégalie.
• Insuffisance rénale.
• Mucovicidose.
• Collagénoses.

Maladies neurologiques

• Maladie de Parkinson.
• Lésion médullaire ou de la queue de cheval.
• AVC.
• Sclérose en plaques.
• Dysautonomie (diabète, amylose...).
• Méningocèle.
• Pathologie psychiatrique (dépression, psychose...).