Troubles de l'érection

Tableau 1 - Démarche diagnostique
Principales étiologies
TypeÉléments évocateursÉtiologies
Organiques
  • Début progressif.
  • Disparition des érections nocturnes.
  • Conservation de la libido (sauf si hypogonadisme).
  • Éjaculation verge molle.
  • Partenaire stable.
  • Absence de facteur déclenchant.
  • Étiologie organique évidente.
  • Examen clinique anormal.
  • Absence de trouble anxieux ou de l'humeur.
  • Examens complémentaires anormaux.
  • Maladie athéromateuse : la dysfonction érectile en est parfois le premier symptôme.
  • HTA, insuffisance cardiaque.
  • Diabète.
  • Tabagisme, usage de drogues récréatives.
  • Troubles du sommeil.
  • Surpoids.
  • Éthylisme chronique.
  • Insuffisance rénale chronique.
  • Maladie de Parkinson, sclérose en plaques, épilepsie, démence, traumatisme médullaire.
  • Troubles hormonaux : hypothyroïdie, déficit en testostérone, maladie d'Addison.
  • Drépanocytose, hémochromatose.
  • Traumatisme abdomino-pelvien.
  • Iatrogénie :
    • post radique, chirurgie abdomino-pelvienne,
    • β-bloquants, diurétiques thiazidiques, fibrates,
    • anxiolytiques, antidépresseurs, inhibiteurs de la 5-α réductase,
    • anti-androgènes.
Psychogènes
  • Apparition brutale.
  • Conservation des érections nocturnes.
  • Diminution de la libido.
  • Absence d'éjaculation.
  • Conflits conjugaux.
  • Facteur déclenchant.
  • Dépression.
  • Anxiété, troubles de l'humeur.
  • Examen clinique normal.
  • Examens complémentaires normaux.
  • Anxiété de performance (peut être à l'origine du trouble ou aggraver un trouble d'une autre origine).
  • Anxiété.
  • Dépression.
  • Conjugopathie.
Diagnostics différentiels
  • Troubles de la libido.
  • Troubles de l'éjaculation.
  • Troubles de l'orgasme.
  • Douleurs lors des rapports.
  • Conjugopathies.
  • Anomalies morphologiques de la verge.
Sévérité et retentissement
SévéritéAutoquestionnaire IIEF (PDF, Association Française d'Urologie)
Évaluation de l'impact
  • Qualité de vie.
  • Comprendre les raisons qui ont poussé le patient à consulter.
  • Rechercher une anxiété de performance.
Bilan paraclinique de 1re intention (ordonnance)
  • Glycémie à jeun.
  • Exploration d'une anomalie lipidique.
  • Si non réalisé dans les 5 dernières années :
    • NFS,
    • ionogramme, créatinine,
    • bilan hépatique.
  • Testostéronémie totale et biodisponible (ordonnance) dans un laboratoire spécialisé : chez les hommes de plus de 50 ans avec symptômes évocateurs de déficit en testostérone (andropause) :
    • baisse de la libido,
    • bouffées de chaleur, sudation excessive,
    • troubles de l'humeur, baisse de l'élan vital,
    • troubles de la mémoire, de la concentration,
    • troubles du sommeil,
    • diminution de la masse musculaire, perte de force et/ou d'endurance,
    • ostéoporose (diminution de la taille),
    • baisse de la pilosité (diminution de la fréquence des rasages),
    • gynécomastie,
    • obésité abdominale.

 

Tableau 2 - Prise en charge
Parcours de soin
Prise en charge en médecine générale

Problématique simple :

  • dysfonction érectile secondaire (problème d'érection qui se manifeste après une période sans aucune difficulté à obtenir ou à maintenir une érection),
  • existence d'une capacité érectile résiduelle,
  • absence de conjugopathie,

En l'absence de ces critères ou en cas d'échec du traitement : avis spécialisé.

Avis cardiologique
  • Pour supporter un rapport sexuel le patient doit être capable de supporter un effort correspondant à 5-6 METs, soit :
    • la montée de 2 étages d'escaliers en 10 secondes, ou 
    • 20 minutes de marche à pied sur terrain plat à 5 km/h,
  • Un avis cardiologique est souhaitable chez le sujet présentant :
    • une maladie coronarienne ou vasculaire, ou
    • un diabète, ou
    • des antécédents ou facteurs de risques cardiovasculaires à risque en cas d’activité physique ≥ 6 METs (voir fiche, tableau 4), ou
    • un traitement libérateur de NO ou un dérivé nitré, si une prescription d’PDE 5 est souhaitée, afin d’évaluer la possibilité de changer de traitement.
Mesures non médicamenteuses
Traitement étiologiqueChaque fois que possible
Information et règles hygiéno-diététiques
(version imprimable)
  • Expliquer la physiologie de l'érection et informer le patient,
  • Règles hygiéno-diététiques :
    • perte de poids,
    • arrêt du tabac,
    • activité physique régulière.
Lutte contre la iatrogénieRecherche de médicaments potentiellement inducteurs de dysfonction érectile
Suivi psychologique par sexologue
  • Si nécessaire.
  • Inclure la/le partenaire.
  • En privilégiant une prise en charge par thérapie cognitive et comportementale.
Traitements médicamenteux
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE 5)
Généralités
  • Informer le patient qu’une stimulation sexuelle associée (visuelle, toucher) permet de favoriser l’érection.
  • Essai de l’IPDE 5 sur au moins 8 rapports sexuels pour conclure à un échec.
Contre-indications absolues
  • Aptitude physique insuffisante (voir ci-avant).
  • Co-prescription de dérivés nitrés, de médicaments donneurs de NO ou prise de Poppers (drogue utilisée pendant les rapports sexuels) : risque d'hypotension artérielle parfois mortelle.
Sildénafil
  • Délai d'action ~ 30 minutes.
  • Durée de l'effet : 4-8 h. 
  • Posologie :
    • initiale (ordonnance) : 1 comprimé de 50 mg, à la demande, 1 h avant le rapport sexuel, sans dépasser 1 prise par jour,
    • posologie à adapter selon la réponse (25 ou 100 mg par prise).
  • Non remboursé.
Tadalafil
  • Délai d'action ~ 30 minutes.
  • Durée de l'effet : 36 h.
  • Prise à la demande (ordonnance) :
    • 1 comprimé de 10 mg, entre 2 heures et 36 heures avant le rapport sexuel, sans dépasser 1 prise par jour,
    • peut être augmenté à 20 mg si efficacité insuffisante,
    • posologies ne convenant pas à une prise quotidienne prolongée.
  • Prise quotidienne (permet de décorréler la prise de l'acte sexuel) :
    • débuter par 2,5 mg/j (ordonnance),
    • peut être augmenté à 5 mg/j si efficacité insuffisante.
  • Non remboursé.
Autres
  • Avanafil.
  • Vardénafil.
Autres traitements sur avis spécialisé
Prise en charge d'une andropause associée

Toujours éliminer un cancer de la prostate avant de débuter le traitement

Injections intrapéniennes 
  • Éducation du patient primordiale.
  • Injection test en cabinet.
  • Risque de priapisme.
  • Peut être remboursé si atteinte organique et grave.
Médicaments transurétrauxGels intra-urétraux
PompesRefus ou contre-indication aux traitements médicamenteux
Prothèse pénienneDernier recours

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.