Troubles de l'érection

• Début progressif.
• Disparition des érections nocturnes.
• Conservation de la libido (sauf si hypogonadisme).
• Éjaculation verge molle.
• Partenaire stable.
• Absence de facteur déclenchant.
• Étiologie organique évidente.
• Examen clinique anormal.
• Absence de trouble anxieux ou de l'humeur.
• Examens complémentaires anormaux.

• Maladie athéromateuse : la dysfonction érectile en est parfois le premier symptôme.
• HTA, insuffisance cardiaque.
• Diabète.
• Tabagisme, usage de drogues récréatives.
• Troubles du sommeil.
• Surpoids.
• Éthylisme chronique.
• Insuffisance rénale chronique.
• Maladie de Parkinson, sclérose en plaques, épilepsie, démence, traumatisme médullaire.
• Troubles hormonaux : hypothyroïdie, déficit en testostérone, maladie d'Addison.
• Drépanocytose, hémochromatose.
• Traumatisme abdomino-pelvien.
• Iatrogénie :
  • post radique, chirurgie abdomino-pelvienne,
  • β-bloquants, diurétiques thiazidiques, fibrates,
  • anxiolytiques, antidépresseurs, inhibiteurs de la 5-α réductase,
  • anti-androgènes.

• Apparition brutale.
• Conservation des érections nocturnes.
• Diminution de la libido.
• Absence d'éjaculation.
• Conflits conjugaux.
• Facteur déclenchant.
• Dépression.
• Anxiété, troubles de l'humeur.
• Examen clinique normal.
• Examens complémentaires normaux.

• Anxiété de performance (peut être à l'origine du trouble ou aggraver un trouble d'une autre origine).
• Anxiété.
• Dépression.
• Conjugopathie.

• Troubles de la libido.
• Troubles de l'éjaculation.
• Troubles de l'orgasme.
• Douleurs lors des rapports.
• Conjugopathies.
• Anomalies morphologiques de la verge.

• Qualité de vie.
• Comprendre les raisons qui ont poussé le patient à consulter.
• Rechercher une anxiété de performance.

• Glycémie à jeun.
• Exploration d'une anomalie lipidique.
• Si non réalisé dans les 5 dernières années :
  • NFS,
  • ionogramme, créatinine,
  • bilan hépatique.

• Testostéronémie totale et biodisponible (ordonnance) dans un laboratoire spécialisé : chez les hommes de plus de 50 ans avec symptômes évocateurs de déficit en testostérone (andropause) :
  
  • baisse de la libido,
  • bouffées de chaleur, sudation excessive,
  • troubles de l'humeur, baisse de l'élan vital,
  • troubles de la mémoire, de la concentration,
  • troubles du sommeil,
  • diminution de la masse musculaire, perte de force et/ou d'endurance,
  • ostéoporose (diminution de la taille),
  • baisse de la pilosité (diminution de la fréquence des rasages),
  • gynécomastie,
  • obésité abdominale.

Problématique simple :

• dysfonction érectile secondaire (problème d'érection qui se manifeste après une période sans aucune difficulté à obtenir ou à maintenir une érection),
• existence d'une capacité érectile résiduelle,
• absence de conjugopathie,

En l'absence de ces critères ou en cas d'échec du traitement : avis spécialisé.

• Pour supporter un rapport sexuel le patient doit être capable de supporter un effort correspondant à 5-6 METs, soit :
  • la montée de 2 étages d'escaliers en 10 secondes, ou 
  • 20 minutes de marche à pied sur terrain plat à 5 km/h,
• Un avis cardiologique est souhaitable chez le sujet présentant :
  
  • une maladie coronarienne ou vasculaire, ou
  • un diabète, ou
  • des antécédents ou facteurs de risques cardiovasculaires à risque en cas d’activité physique ≥ 6 METs (voir fiche, tableau 4), ou
  • un traitement libérateur de NO ou un dérivé nitré, si une prescription d’PDE 5 est souhaitée, afin d’évaluer la possibilité de changer de traitement.

• Expliquer la physiologie de l'érection et informer le patient,
• Règles hygiéno-diététiques :
  • perte de poids,
  • arrêt du tabac,
  • activité physique régulière.

• Si nécessaire.
• Inclure la/le partenaire.
• En privilégiant une prise en charge par thérapie cognitive et comportementale.

• Informer le patient qu’une stimulation sexuelle associée (visuelle, toucher) permet de favoriser l’érection.
• Essai de l’IPDE 5 sur au moins 8 rapports sexuels pour conclure à un échec.

• Aptitude physique insuffisante (voir ci-avant).
• Co-prescription de dérivés nitrés, de médicaments donneurs de NO ou prise de Poppers (drogue utilisée pendant les rapports sexuels) : risque d'hypotension artérielle parfois mortelle.

• Délai d'action ~ 30 minutes.
• Durée de l'effet : 4-8 h. 
• Posologie :
  • initiale (ordonnance) : 1 comprimé de 50 mg, à la demande, 1 h avant le rapport sexuel, sans dépasser 1 prise par jour,
  • posologie à adapter selon la réponse (25 ou 100 mg par prise).
• Non remboursé.

• Délai d'action ~ 30 minutes.
• Durée de l'effet : 36 h.
• Prise à la demande (ordonnance) :
  • 1 comprimé de 10 mg, entre 2 heures et 36 heures avant le rapport sexuel, sans dépasser 1 prise par jour,
  • peut être augmenté à 20 mg si efficacité insuffisante,
  • posologies ne convenant pas à une prise quotidienne prolongée.
• Prise quotidienne (permet de décorréler la prise de l'acte sexuel) :
  • débuter par 2,5 mg/j (ordonnance),
  • peut être augmenté à 5 mg/j si efficacité insuffisante.
• Non remboursé.

• Avanafil.
• Vardénafil.

Toujours éliminer un cancer de la prostate avant de débuter le traitement

• Éducation du patient primordiale.
• Injection test en cabinet.
• Risque de priapisme.
• Peut être remboursé si atteinte organique et grave.