Grossesse à bas risque examens systématiques

Si ≥ 1 facteur, un avis ou un suivi spécialisé peut être nécessaire :

• facteurs de risque généraux : notamment facteurs individuels et sociaux, risques professionnels, antécédents familiaux,
• antécédents gynécologiques et généraux : notamment antécédents chirurgicaux, pathologies utéro-vaginales,
• antécédents obstétricaux ou liés à la naissance,
• exposition à des toxiques : notamment à l’alcool, au tabac, aux drogues ou à des médicaments potentiellement tératogènes,
• facteurs de risque médicaux : notamment diabète gestationnel, hypertension artérielle gravidique, troubles de la coagulation,
• maladies infectieuses : notamment toxoplasmose, rubéole, herpès génital, syphilis.

• Frottis cervico-utérin si non à jour.
• Examen gynécologique.
• Recherche de situation à risque (tableau 1).
• Sensibilisation aux risques du tabagisme, de l'alcool et de l'automédication.
• Mise à jour des vaccinations (voir tableau 5).
• Acide folique à poursuivre jusqu'à au moins 10 SA (ordonnance).

• Groupe, Rhésus, RAI.
• Sérologie toxoplasmose, rubéole.

(ordonnance)

• VIH (ordonnance).
• Frottis cervico-utérin si non à jour.

• Electrophorèse de l'hémoglobine¹ (ordonnance).
• TSH² (ordonnance).
• Glycémie à jeun³ (ordonnance) : prise en charge spécialisée à partir de 0,92 g/L.

• PA/Poids/Taille/BU, examen des seins.
• Frottis cervico-utérin si non à jour.
• Recherche de situation à risque (tableau 1).
• Sensibilisation aux risques du tabagisme, de l'alcool et de l'automédication.
• Parler du bilan prénatal de prévention, à effectuer si possible avant 24 SA (information).
• Parler de l'entretien prénatal précoce (information).
• Débuter l'élaboration du projet de naissance.
• Déclarer légalement la grossesse (avant 16 SA, à faire sur Amelipro).
• Parler du régime alimentaire :
  • conseils si toxo neg,
  • conseils si toxo pos.
• Bas de contention (ordonnance).

(QR codes de sites utiles)

• Biologie (ordonnance) : 
  • sérologie syphilis,
  • albuminurie, (glycosurie)¹²,
  • antigène HBs¹⁴
  • groupe, Rhésus, RAI (si non réalisé)
  • sérologie toxoplasmose, rubéole,
  • +/- NFS.
• Imagerie (ordonnance) : prescrire l'échographie T1 (11-13+6 SA).

• Dépistage trisomie 21 (tableau 3).
• sérologie VIH (si non réalisé en préconceptionel, ordonnance).

• Electrophorèse de l'hémoglobine¹ (ordonnance).
• TSH,T4L⁴ (ordonnance).
• Glycémie à jeun³ (ordonnance)  : Prise en charge spécialisée à partir de 0,92 g/L.
• ECBU⁵ (ordonnance).
• Sérologie VHC,
  (ordonnance).
• PV si pertes
  (ordonnance).

•  PA/Poids/BU.
• Proposer les 8 séances de préparation à la naissance et à la parentalité (dispensé par une sage-femme ou à la maternité, prise en charge à 100 % sans prescription médicale).
• l'automédication.
• Parler de l'entretien prénatal de prévention, à effectuer si possible avant 24 SA (information).
• Parler de l'entretien prénatal précoce (information).

• Sérologie toxoplasmose⁶.
• Albuminurie, (glycosurie)¹².

(ordonnance)

Proposer le dépistage trisomie 21 (tableau 3) si non réalisé au 1^er trimestre

• Sérologie rubéole⁷.
• ECBU (ordonnance)⁸.
• Génotypage RhD foetal à 11 SA⁹ (voir tableau 4).

PA/Poids/BU/HU*/BDC/MAF/leucorrhées

• Biologie  (ordonnance) :
  • sérologie toxoplasmose⁶,
  • albuminurie, (glycosurie)¹².
• Imagerie (ordonnance) : prescrire l'échographie T2 (20 SA-24+6 SA).

• Sérologie rubéole⁷.
• ECBU (ordonnance)⁸.
• Contrôle génotypage RhD foetal⁹ (voir tableau 4).

• PA/Poids/BU/HU*/BDC/MAF/leucorrhées.
• Vaccination contre la coqueluche recommandée entre 20 et 36 SA, y compris chez la femme à jour de ses vaccinations avant la grossesse (voir fiche coqueluche).

• Sérologie toxoplasmose⁶.
• Albuminurie, (glycosurie)¹².

(ordonnance)

• HGPO³ (24 SA et 27+6 SA).
• ECBU (ordonnance)⁸.

• PA/Poids/BU/HU*/BDC/MAF/leucorrhées.
• Immunoglobuline anti-D si nécessaire (voir tableau 4)

• Sérologie toxoplasmose⁶.
• Albuminurie, (glycosurie)¹².
• NFS.
• +/- Antigène HBs¹⁴.

(ordonnance)

• ECBU (ordonnance)⁸.
• RAI¹⁰ (ordonnance).

• Biologie  (ordonnance) :
  • sérologie toxoplasmose⁶,
  • Albuminurie, (glycosurie)¹².
• Imagerie (ordonnance) : prescrire l'échographie T3 (30 SA-34 +6 SA).

• PA/Poids/BU/HU*/BDC/MAF/leucorrhées.
• Vitamine D 1 ampoule (ordonnance).
• Discuter du congé légal :
  • pour une première grossesse simple : 6 semaines avant l'accouchement et 10 semaines après,
  • le congé prénatal peut être réduit de 3 semaines et le congé postnatal sera allongé d'autant.
• Proposer la vaccination contre le VRS (ordonnance) durant la période endémique (entre septembre et janvier en métropole).

• Sérologie toxoplasmose⁶.
• Albuminurie, (glycosurie)¹².
• Prélèvement vaginal pour la recherche de streptocoque B.

(ordonnance)

• PA/Poids/BU/HU*/BDC/MAF/leucorrhées.
• Expliquer à la gestante où elle doit venir à la maternité et la convoquer le jour du terme théorique.

• Sérologie toxoplasmose⁶.
• Albuminurie, (glycosurie)¹².

(ordonnance)

Obligatoires

Peuvent être réalisés par un médecin ou une sage-femme :

• entretien postnatal entre la 4^e et la 8^e semaine qui suit l'accouchement afin de détecter précocement une dépression du post-partum (pris en charge à 70 %), et
• consultation médicale postnatale dans les 6 à 8 semaines qui suivent l'accouchement (prise en charge à 100 %),

• Suivi à domicile par une sage-femme lors de la sortie de la maternité jusqu’au 12^e jour de l’enfant (pris en charge à 100 %).
• 2 séances de suivi postnatal avec une sage-femme. Peuvent être réalisées à partir du 8^e jour et jusqu'à la 14^e semaine après l’accouchement (prises en charge à 100 % jusqu'au 12^e jour après la naissance et à 70 % au-delà).

PA = pression artérielle, HU = hauteur utérine, BDC = bruits du cœur fœtaux, BU = bandelette urinaire, MAF = mouvements actifs fœtaux.
1. Pour les femmes originaires d'Afrique, des Antilles ou du pourtour Méditerranéen (si non déjà réalisé).
2. Si antécédent de dysthroïdie, de maladie auto-immune, de positivité des anticorps anti-TPO connue, de goitre, de chirurgie thyroïdienne, de radiothérapie cervicale, de fausse couche, d'infertilité, antécédent familial au 1^er degré de dysthyroïdie, âge ≥ 35 ans, IMC ≥ 40 kg/m², traitement par amiodarone ou lithium.
3. Si facteurs de risque de diabète : âge ≥ 35 ans, IMC ≥ 25 kg/m², ATCD familial au 1^er degré de diabète, ATCD personnel de diabète gestationnel, ATCD de macrosomie (> 4kg à terme). 
4. Si TSH non réalisée en préconceptionnel.
5. Si antécédent d'infection urinaire.
6. Si non immunisée.
7. Si non immunisée, à réaliser mensuellement jusqu'à 18 SA.
8. Si antécédent d'infection urinaire, de diabète ou de BU positive. À réaliser mensuellement en cas d'infection urinaire ou de bactériurie asymptomatique durant la grossesse.
9. Si Rhésus maternel négatif.
10. Si Rhésus maternel négatif ou antécédent transfusionnel.
11. Si RAI négative ou antécédent transfusionnel, et pas de traitement par immunoglobulines anti-D.
12. La glycosurie est toujours référencée dans les examens obligatoires mais n'a pas d'intérêt et ne doit plus être effectuée (CNGOF 2021).
13. Bilan non standardisé, à adapter à la consultation pré-anesthésie.
14. La HAS recommande le dépistage de l'antigène HbS dès le 1^er examen de grossesse. Cependant l'article R2122-2 du code de santé publique listant les examens obligatoires n'a pas encore été modifié et la recherche de l'Ag Hbs reste donc légalement obligatoire au cours du 6^e mois de grossesse.
* Régle empirique pour l'évaluation de la hauteur utérine normale :

• HU (en cm) = Terme (en SA) - 4, ou
• HU (en cm) = Terme (en mois) * 4.

• Obligatoirement proposé mais réalisation non obligatoire pour la patiente.
• < 10 SA.
• Brochure d'information HAS (PDF).
• Consentement (PDF).

• À réaliser entre 11 SA et 13 + 6 SA.
• Échographie (ordonnance), ET
• Marqueurs sériques (ordonnance).

• Si non réalisé au 1^er trimestre.
• Entre 14 et 17+6 SA.
• Marqueurs sériques (ordonnance).

Indications au génotypage RhD fœtal

Si Rhésus maternel négatif :

• information de la patiente sur l’immunisation anti-RhD (PDF) et consentement (PDF) + documentation du groupe RhD du père du fœtus,
• si le père du fœtus est Rhésus positif ou inconnu : effectuer un génotypage RhD fœtal sur sang maternel à partir de 11 SA (ordonnance)

• RAI maternelle négative : injection d'immunoglobulines anti-D en cas d'évènement à risque et systématiquement à 28 SA (voir ci-après).
• RAI maternelle positive : incompatibilité fœto-maternelle : nécessité d'un suivi spécialisé.

• Recontrôler sur un 2^e prélèvement réalisé :
  • > 2 semaines après le premier prélèvement, ET
  • après 15 SA.
• Si Rhésus D fœtal négatif confirmé : pas d'indication à l'injection d'immunoglobulines anti-D à 28 SA.

• Effectuer un 2^e prélèvement.
• Si le Rhésus fœtal ne peut toujours pas être déterminé après le 2^e prélèvement, le considérer comme positif.

• Rhésus maternel négatif, ET
• RAI négative, ET ;
  • Rhésus D fœtal positif, ou
  • Rhésus D fœtal inconnu et père du foetus de Rhésus positif (connu ou suspecté).

• Entre 27 SA et 28+6 SA.
• Information et accord de la patiente (PDF).
• Prélever systématiquement des RAI avant injection (ordonnance).
• Ordonnance Rophylac 300 µg.
• Ordonnance injection par IDE.

• Voir fiche.
• Contre-indication des vaccins vivants atténués durant la grossesse.
• La grossesse doit être évitée dans le mois suivant l'injection d'un vaccin vivant atténué.
• Mise à jour des vaccinations si possible avant la grossesse, en particulier pour le vaccin ROR, le vaccin contre la coqueluche et le vaccin contre la varicelle.
• Si la patiente ne peut être vaccinée avant la grossesse contre le ROR ou la varicelle, ces vaccinations devront être proposées après l'accouchement.

• Vaccination recommandée chez la femme enceinte quel que soit le stade de la grossesse.
• Attention, seule la forme injectable peut être prescrite,  le vaccin sous forme nasale est un vaccin vivant atténué et est contre-indiqué durant la grossesse.

• Vaccination contre la coqueluche à chaque grossesse, même si la mère est à jour de ses vaccinations.
• À partir du 2^e trimestre et au moins 1 mois avant l'accouchement (idéalement entre 20 SA et 36 SA).
• En l'absence de vaccination durant la grossesse : vacciner immédiatement en post-partum (avant la sortie de la maternité).
• Vaccins anticoquelucheux autorisés durant la grossesse : REPEVAX^® ou BOOSTRIXTETRA^® (il n'y a pas de vaccin monovalent contre la coqueluche) (ordonnance).

• vaccination proposée aux femmes enceintes pendant la période épidémique (entre septembre et janvier en métropole),
• alternative aux anticorps monoclonaux (nirsévimab) administrés après la naissance au nouveau-né. Le choix entre la vaccination de la mère ou les anticorps monoclonaux est laissé aux parents après explications suffisantes,
• en cas d'accouchement moins de 14 jours après la vaccination maternelle, l'administration d'anticorps monoclonaux au nouveau-né reste nécessaire,
• ne pas revacciner la patiente en cas de nouvelle grossesse après la première vaccination, proposer en revanche l'administration d'anticorps monoclonaux au nouveau-né après la naissance.