Pilule œstroprogestative

• Délai d'oubli = 12 h.
• Efficacité théorique = 99,7%, efficacité pratique = 93 %.
• Indiquer la conduite à tenir en cas d'oubli ou de diarrhée/vomissements (voir ci-après).
• S'informer sur les recommandations en matière de prescription des différents moyens de contraception (hors post-partum et post IVG) (voir site).

• ATCD TVP/EP (voir fiche).
• ATCD d'IDM ou d'AVC.
• ATCD familial au 1^er degré d'IDM, d'AVC ou d' AOMI avant 55 ans (homme) ou 65 ans (femme).
• Valvulopathie cardiaque compliquée (HTAP, fibrillation atriale, ATCD d'endocardite bactérienne).
• Diabète insulino-dépendant depuis plus de 20 ans ou avec complication cardiovasculaire.
• HTA (voir fiche).
• Dyslipidémie non contrôlée (voir fiche).
• Migraine avec aura (voir fiche).
• Thrombophilie biologique connue.
• Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée.
• Lupus avec anticorps antiphospholipides ou thrombopénie grave.
• ATCD de cancer hormono-dépendant.
• Allaitement et post-partum < 21 jours.
• Adénome ou carcinome hépatique.
• Insuffisance hépatocellulaire.
• Métrorragies non explorées.

Contre-indications relatives :

• méthode non recommandée sauf si aucune autre alternative possible
• CI absolue si présence de 2 CI relatives

• Âge > 35 ans.
• Surpoids, obésité (voir fiche).
• Tabagisme > 15 cigarettes par jour (voir fiche).
• Dyslipidémie contrôlée (voir fiche).
• Migraine simple sans aura (voir fiche).
• Diabète de type II.
• ATCD familial au 1er degré de TVP/EP avant 50 ans : discuter la réalisation d'un bilan de thrombophilie avant la prescription (voir fiche).
• ATCD de thrombose veineuse superficielle sur veine saine.
• Chirurgie majeure sans immobilisation prolongée.

Vigilance en cas d’association avec :

• les produits de phytothérapie contenant du millepertuis : risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet contraceptif.
• certains antiépileptiques,
• certains traitements du VIH,
• les médicaments contenant l'une des substances suivantes :
  • griséofulvine, rifampicine, rifabutine, modafinil,
  • risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet contraceptif pendant toute la durée de ces traitements et le cycle suivant.

Pilule de 2^e génération :

• dosage de l'estradiol le plus faible (20 µg ou 30 µg),
• progestatif : lévonorgestrel.

• Prise en continu (présence de comprimés placebo) : Optilova (ordonnance),
• Prise avec interruption de 7 jours : Leeloo Gé (ordonnance). Si une suspension des règles est recherchée, une prise en continu est également possible, il suffit pour cela d'enchaîner les plaquettes sans interruption de 7 jours.

• En l'absence de contraception antérieure :
  • s’assurer de l’absence de grossesse,
  • efficacité immédiate si débutée le 1^er jour des règles (pas de contraception mécanique nécessaire), 
  • peut aussi être débutée n’importe quel jour du cycle: dans ce cas l'utilisation d'une contraception mécanique (préservatif) ou l’absence de rapports avec pénétration est nécessaire durant les 7 jours suivant l'initiation de la contraception.
• En relais d’une contraception antérieure : technique du chevauchement (PDF).
• En relais d'une interruption de grossesse au cours du 1^er trimestre :
  • efficacité immédiate si débutée à J0 si prise le soir/J1 si prise le matin (pas de contraception mécanique nécessaire),
  • après J1 : en cas de rapports sexuels non protégés précédant l’initiation de la pilule, vérifier l’absence de grossesse, l'utilisation d'une contraception mécanique (préservatif) ou l’absence de rapports avec pénétration est nécessaire durant les 7 jours suivant l'initiation de la contraception.
• En relais d'une grossesse ou d'une interruption de grossesse à partir du 2^e trimestre : 
  • en cas de rapports sexuels non protégés précédant l’initiation de la pilule, vérifier l’absence de grossesse,
  • l'utilisation d'une contraception mécanique (préservatif) ou l’absence de rapports avec pénétration est nécessaire durant les 7 jours suivant l'initiation de la contraception,
    • si la femme allaite : les OP ne sont pas recommandés dans les 6 mois suivant l’accouchement,
    • si la femme n’allaite pas : en l’absence de CI, les OP sont utilisables à partir du 42^e jour après l’accouchement. Ce délai peut être raccourci à 21 jours en l’absence de facteur de risque thromboembolique et d’autre CI.

• Initiation : prescrire pour 3 mois.
• Renouvellement : prescrire pour 1 an.

• Fiche conseil patiente si prise d'Optilova 28 jours,
• Fiche conseil patiente si prise de Leelo avec pause de 7 jours (schéma discontinu).

À 3 mois puis tous les ans :

• TA, IMC,
• évaluation de la tolérance (voir effets secondaires),
• évaluation de l’observance : en cas d’oublis répétés, discuter un changement pour une contraception à longue durée d’action.

• Glycémie à jeun.
• Cholestérol total et triglycérides (ordonnance).

Fréquence :

• absence d'antécédent personnel ou familial de maladie métabolique et examen clinique normal :
  • bilan préthérapeutique non nécessaire,
  • 1^er bilan à réaliser dans la 3 à 6 mois suivant la 1^re prescription, puis
  • tous les 5 ans en l'absence d'anomalie,
• présence de facteurs de risque de dyslipidémie ou de diabète (dont antécédents familiaux), réaliser un bilan :
  • avant la 1^re prescription, puis
  • dans la 3 à 6 mois suivant la 1^re prescription, puis
  • tous les 5 ans en l'absence d'anomalie.

• Risque d'accidents cardiovasculaires :
  • veineux (phlébite, embolie pulmonaire) : 2 cas pour 10 000 femmes prenant une pilule contenant du lévonorgestrel,
  • artériels (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) : identique pour toutes les pilules, estimé à 2 à 4 cas pour 10 000 utilisatrices de pilule par an en fonction du type de progestatif.
• Fréquents : vaginite, nausées, douleurs abdominales, acné, troubles de l’humeur, baisse de la libido, dysménorrhée, modifications du poids, mastodynies ou tension mammaire.
• Peu fréquents : modification de l'appétit, modification de la pilosité, éruption cutanée, chute de cheveux, HTA, dyslipidémie.
• Rares : irritation oculaire par les lentilles de contact, érythème noueux, allergie, ictère.
• Très rares : aggravation des varices, d'un lupus érythémateux disséminé, d'une chorée ou d'une porphyrie, tumeur bénigne du foie, calcul biliaire, pancréatite, syndrome urémique hémolytique.
• Fréquence indéterminée : aggravation d'une maladie inflammatoire du côlon (maladie de Crohn...), hépatite.

• Nécessité d’arrêter la prise du contraceptif et de consulter rapidement en cas d'apparition de l'un des symptômes suivants : céphalées violentes et inhabituelles, troubles de la vision, élévation importante de la tension artérielle, douleur inhabituelle à la jambe ou au mollet, essoufflement, toux de survenue brutale.
• Possibilité de faire renouveler la pilule oestroprogestative pour une période supplémentaire de 6 mois par un pharmacien ou un infirmier sur présentation d’une ordonnance datant de moins de 1 an.
• Différents types de contraceptions et informations relatives (voir site).
• Nécessité de signaler la prise de contraception à tout médecin (risque d’interaction avec les traitements et de perte d’efficacité).
• Prévention des IST (voir conseils patients).
• Pour les moins de 26 ans :
  • la pilule oestroprogestative est délivrée en pharmacie sur prescription médicale, de façon confidentielle et sans avance de frais,
  • la pilule d'urgence est disponible en pharmacie gratuitement et sans prescription médicale. Elle peut être délivrée de manière anonyme aux jeunes filles mineures,
  • l'absence d'avance de frais s’applique pour :
    • la 1^re consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles,
    • une consultation de suivi par un médecin ou une sage-femme réalisée dans l’année suivant la 1ère consultation,
    • puis une consultation/an, par un médecin ou une sage-femme, pour prescription de contraception et d’examens biologiques en lien avec la contraception.
  • Les mineures qui en font la demande peuvent bénéficier du secret sur l’ensemble de leur parcours contraceptif (consultations,examens biologiques, délivrance et prise en charge).

• À partir de 26 ans, les pilules œstroprogestatives de 2^e génération sont remboursées à 65 % par l'Assurance Maladie dans les conditions habituelles.