Migraine

• unilatérales,
• pulsatiles,
• modérées ou sévères,
• aggravées par les activités physiques de routine, telles que monter ou descendre les escaliers.

• nausées +/- vomissements,
• photophobie et phonophobie.

• Localisation typique : frontale, temporale, périorbitaire ou occipitale.
• +/- Douleurs de la face ou du cou associées.

Symptômes pouvant être associés aux céphalées :

• osmophobie (aversion envers certaines odeurs),
• allodynie cutanée,
• asthénie,
• bâillements,
• difficultés de concentration,
• troubles de l'humeur,
• raideur de la nuque,
• pâleur,
• vertiges,
• symptômes dysautonomiques (diagnostic différentiel de l'algie vasculaire de la face) : congestion nasale, larmoiements, myosis, ptosis...

Ces symptômes peuvent apparaître jusqu'à 2 jours avant la migraine et persister après sa résolution.

• Les symptômes de l'aura sont d'apparition progressive et successive, contrairement aux symptômes de l'AIT qui sont d'apparition brutale et simultanée.
• Certains patients peuvent avoir à la fois des crises avec aura et d'autres sans aura.
• Certains patients présentant une migraine sans aura peuvent évoluer vers une migraine avec aura et inversement.

• symptômes d'aura typique :
  • symptômes visuels touchant les 2 yeux (présents dans 90% des cas) : scotome scintillant, tache, ligne, perte de vision centrale ou vision centrale floue, hémianopsie,
  • symptômes sensitifs (présents dans 30% des cas) : paresthésies unilatérales +/- hypoesthésie démarrant au bout des doigts et remontant au fil des minutes vers le coude puis l'hémiface (marche migraineuse, caractéristique),
  • symptômes phasiques : manque du mot, dysarthrie, aphasie,
• symptômes d'aura atypique :
  • symptômes basilaires : vertiges, ataxie, diplopie,
  • symptômes rétiniens : troubles visuels touchant 1 seul œil,
  • déficit moteur.

• symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux,
• ≥ 1 des symptômes est positif (scotome scintillant, phosphènes, zigzags),
• ≥ 1 des symptômes se développe progressivement en ≥ 5 minutes,
• ≥ 2 des symptômes surviennent successivement,
• durée de chaque symptôme :
  • > 5 minutes, ET
  • < 60 minutes,
• présence d'une céphalée qui accompagne ou suit l'aura dans les 60 minutes.

• Examen clinique normal entre les crises.
• L'aura peut être :
  • suivie d'une céphalée ayant les caractéristiques de la migraine sans aura (tableau 1),
  • suivie d'une céphalée n'ayant pas ces caractéristiques,
  • isolée (aura sans céphalée).

• Présence de céphalées remplissant les critères de migraine ≥ 8 jours par mois OU
• Présence de céphalées remplissant les critères de migraine < 8 jours par mois ET :
  • HIT-6 ≥ 60 (PDF) et nécessité d'interruption complète de l'activité pour ≥ 50% des migraines, ou
  • HIT-6 ≥ 65.
• Depuis au moins 3 mois.

Présence des 3 critères suivants :

• diagnostic établi de migraine avec ou sans aura,
• céphalées invalidantes ≥ 8 jours par mois durant ≥ 3 mois,
• échec ou contre-indication d'au moins 3 classes médicamenteuses d'efficacité démontrée dans la migraine, utilisées à une dose et pour une durée appropriée.

• Femmes.
• Enfants.
• Personnes âgées.

• Le diagnostic de migraine est clinique, l'objectif de l'imagerie est d'éliminer un diagnostic différentiel.
• L'IRM cérébrale peut montrer des hypersignaux non spécifiques de la substance blanche chez les migraineux avec aura.

Urgence

Imagerie cérébrale urgente nécessaire chez tout patient présentant une céphalée avec :

• début brutal (coup de tonnerre),
• fièvre associée,
• aggravation récente,
• apparition récente (< 7 jours),
• signes neurologiques associés (sauf aura typique),
• doute sur une intoxication (dont CO),
• contexte d'immunodépression.

Autres indications de l'imagerie
(ordonnance)

• Crises migraineuses apparues après 50 ans.
• Migraine chronique (voir tableau 1) évoluant depuis ≤ 1 an.
• Aura atypique :
  • présence de symptômes basilaires, moteurs ou rétiniens (voir tableau 1),
  • début brutal des symptômes,
  • durée des symptômes > 60 minutes,
  • symptômes survenant toujours du même côté,
  • absence de symptôme visuel.
• Anomalie à l'examen clinique.
• Le Collège des Enseignants de Neurologie (CEN) propose également de réaliser une IRM au moins une fois en cas de :
  • migraine avec aura (voir tableau 1),
  • migraine chronique (voir tableau 1).

Non-indications de l'imagerie

• Migraine épisodique sans aura, répondant aux critères du tableau 1 et évoluant depuis ≥ 1 an.
• Pour différencier une migraine d'une autre céphalée de tension primaire.

Examens non indiqués dans le bilan de migraine

• EEG.
• Radiographie des sinus.
• Radiographie du rachis cervical.
• Examen ophtalmologique/orthoptique.
• Échographie abdominale.

À renouveler à chaque consultation :

• agenda des crises (PDF),
• évaluation du retentissement fonctionnel : échelle HIT-6 (PDF),
• recherche d'une composante anxieuse ou dépressive : échelle HAD (PDF),
• mesure de la pression artérielle.

• Migraine avec aura atypique (voir tableau 1) : neurologue.
• Migraine sévère (voir tableau 1) : neurologue ou médecin titulaire du DIU Migraines et Céphalées.
• Migraine résistante (voir tableau 1) : neurologue titulaire du DIU Migraines et Céphalées ou centre expert.

• Disparition de la douleur (ou à défaut forte réduction de la douleur) dans les 2 heures suivant la prise du traitement et pendant au moins 24 heures.
• Absence d'effet secondaire (ou avec des effets secondaires minimes).

À noter :

• une prise trop fréquente du traitement de la crise expose au risque de migraine chronique et/ou de céphalée par abus médicamenteux. Un avis spécialisé en cas de prise du traitement de la crise :
  • paracétamol, AINS≥ 2 jours/semaine et/ou ≥ 10 jours par mois,
  • triptan, paracétamol-caféine ≥ 2 jours/semaine et/ou ≥ 8 jours/mois.
• Il n'existe actuellement aucun traitement efficace pour faire cesser l'aura. En cas d'aura très gênante, un traitement par lamotrigine peut être discuté (avis spécialisé).

• À chaque consultation.
• Vérification que la prise se fait bien en début de crise.
• Questionnaire M-TOQ (PDF) :
  • peut être effectué par le patient avant la consultation ou par le médecin durant la consultation,
  • interprétation :
    • oui à toutes les questions : poursuite du traitement,
    • non à au moins 1 question : changement de traitement.

• Le traitement doit être débuté dès l'apparition des premiers symptômes (dans l'heure suivant le début des symptômes).
• Les triptans ne sont pas indiqués dans la migraine hémiplégique, ophtalmoplégique ou basilaire. Ils ne doivent être prescrits qu’après avoir établi un diagnostic certain de migraine.
 
• Prescrire l'AINS ± IPP et le triptan sur la même ordonnance.
• Crise sans aura (ordonnance) :
  • légère : commencer par l'AINS, puis prendre le triptan en cas de persistance de la douleur après 1 heure,
  • modérée : commencer par le triptan puis prendre l'AINS en cas de persistance de la douleur après 1 heure,
  • sévère : prendre l'AINS et le triptan en même temps.
• Crise avec aura (ordonnance) :
  • prendre un AINS dès le début de l'aura, puis
  • prendre un triptan dès le début des céphalées.
• Efficacité des triptans proche, mais des arguments existent en faveur d'une efficacité légèrement supérieure de certains triptans : élétriptan > rizatriptan > sumatriptan (100 mg) > almotriptan, zolmitriptan > naratriptan, frovatriptan.

Réévaluation après au moins 3 crises (voir ci-avant).

• En cas d'échec, vérifier que le traitement a été débuté dès l'apparition des premiers symptômes, puis :
  • changer de triptan (si triptan inefficace lors de de 2 crises sur 3) et/ou d'AINS (voir tableau 4), ou
  • augmenter, si possible, la dose d'AINS ou de triptan (par exemple élétriptan 80 mg par crise, sans dépasser 80 mg/j. Uniquement en cas de réponse présente mais insuffisante à la dose initiale, ne pas augmenter la dose en cas d'absence complète de réponse), ou
  • changer pour une forme non orale (suppositoire d'AINS et de métoclopramide, sumatriptan en spray nasal ou injectable) : surtout en cas de nausées/vomissements,
  • combiner un AINS, un triptan pour les crises sévères,
• Réévaluer à nouveau après 3 crises.
• Une résistance au traitement de crise est diagnostiquée seulement après plusieurs essais :
  • AINS : inefficacité d'au moins 2 AINS, à la bonne dose et par la bonne voie, sur au moins 3 crises consécutives,
  • triptans : inefficacité d'au moins 2 triptans, à la bonne dose (inefficacité = soulagement apporté dans moins de 3 crises sur 4).
• En cas d'efficacité du traitement mais de récidive dans les 48h pour la plupart des crises :
  • changer de classe thérapeutique, et/ou
  • associer AINS + triptan dès le début de la crise, et/ou
  • avis spécialisé.

Avis spécialisé en cas de migraine résistante et/ou de prise du traitement de la crise ≥ 8 jours/mois.

• Paracétamol.
• Agenda des crises (PDF).

• Utilisation de formes adaptées du traitement de la crise en cas de vomissements (AINS+métoclopramide en suppositoire, rizatriptan ou zolmitriptan en comprimé oro-dispersibles, sumatriptan SC ou spray nasal), et/ou
• Anti-émétiques associée à l'AINS ou au triptan en début de crise.

Éviter les opioïdes (palier 2 et 3), en raison d'un risque de :

• dépendance,
• abus,
• majoration des nausées.

• Diminuer les jours mensuels de céphalée de :
  • 50 % dans la migraine épisodique,
  • 30 % dans la migraine chronique,
  • agenda des crises (PDF).
• Diminuer la consommation des traitements de crise, l'intensité et la durée des crises et améliorer la qualité de vie.

• Utilisation d'un traitement de crise ≥ 8 jours par mois depuis ≥ 3 mois.
• Migraine sévère (voir tableau 1).
• Migraine chronique (voir tableau 1).
• Score HIT-6 ≥ 60 (PDF).
• Crises de migraine invalidantes malgré l'optimisation du traitement de la crise.

• Objectifs du traitement (voir ci-avant).
• Nécessité d'une bonne observance.
• Importance de la tenue de l'agenda des crises (PDF).

• Protocole : débuter à dose faible et augmenter progressivement jusqu'à atteindre la dose journalière optimale en tenant compte des effets secondaires. Privilégier une prise quotidienne si possible.
• Choix du traitement :
  • migraine épisodique :
    • 1^re intention : β-bloquant :
      • propranolol (ordonnance), OU
      • métoprolol (ordonnance),
    • contre-indication ou intolérance aux β-bloquants : amitriptyline, candésartan (hors AMM) ou topiramate (voir tableau 5),
  • migraine chronique :
    • propranolol en 1^re intention,
    • topiramate (en dernier recours, prescription initiale par un spécialiste pour les patientes enfants et adultes non ménopausées : voir tableau 5),
    • toxine botulique type A,
  • médicaments ciblant le CGRP (avis spécialisé) :
    • indication : 
      • AMM : migraine ≥ 4 jours par mois
      • possible remboursement futur : migraine sévère ≥ 8 jours/mois ET échec de 2 autres traitements de fond,
    • anticorps monoclonaux : prescription par neurologue
    • gépants.

• Réévaluation 8 à 12 semaines après le début du traitement :
  • agenda des crises (PDF),
  • échelles HIT-6 (PDF) et HAD (PDF) à chaque visite
  • objectifs (voir ci-avant) atteints : poursuite
  • objectifs (voir ci-avant) non atteints :
    • évaluation de l'observance,
    • changement de traitement de fond (voir tableau 5),
  • échec de 2 traitements de fond : avis spécialisé.
• En cas d'efficacité, poursuite du traitement durant 6 à 18 mois puis :
  • arrêt en diminuant progressivement les doses,
  • reprise en cas de reprise des symptômes.

• Thérapies cognitives et comportementales relaxation, biofeedback : pas d'efficacité démontrée sur la migraine mais peuvent être utiles en cas d'anxiété ou de dépression associées.
• Activité physique.
• +/- Neuromodulation non invasive.
• +/- Acupuncture.

Molécule

Poso. initiale (adulte)

Poso. max (adulte)

Effets indésirables¹

Principales contre-indications¹

Ibuprofène

400 mg

1200 mg/j

• Digestifs (dyspepsie, gastralgies, UGD...).
• Insuffisance rénale aiguë.
• Hyperkaliémie.
• Hémorragie.
• Aggravation d'une infection.
• Éruption cutanée.

• Allergie aux AINS ou à l'aspirine.
• Grossesse au-delà du 5^e mois (24 SA).
• UGDévolutif.
• ATCD perforation ou hémorragie digestive.
• Hémorragie évolutive.
• Insuffisance hépatique sévère.
• Insuffisance rénale sévère.
• Insuffisance cardiaque sévère.
• Lupus (ibuprofène).

Acide acetylsalicylique + metoclopramide (Migpriv®)

• Aspirine : voir AINS ci-dessus.
• métoclopramide : 
  • dyskinésie,
  • troubles psychiatriques (agitation, anxiété),
  • troubles endocriniens.

• Aspirine : voir AINS ci-dessus.
• Métoclopramide
  • antécédents de dyskinésie 
  • syndrome extrapyramidal.

• Bouffées vasomotrices (flushs).
• Vertiges.
• Sensation de faiblesse.
• Asthénie.
• Somnolence.
• Nausées.
• Vomissements.
• HTA.
• Paresthésies.
• Sensation de chaleur ou de froid.
• Sensation d'oppression thoracique et/ou nucale.
• Spasmes coronaires (rares).
• Syndrome sérotoninergique (association de symptômes neurologiques, musculaires et dysautonomiques).

• Contre-indications :
  • allergie,
  • ATCD d'infarctus du myocarde ou de pathologie coronaire,
  • vasospasme coronarien (Prinzmetal),
  • pathologie vasculaire périphérique,
  • syndrome de Raynaud,
  • ATCD d'AVC ou d'AIT,
  • insuffisance rénale ou hépatique sévère,
  • HTA sévère ou modérée/légère non controlée,
  • association avec les IMAO,
  • allergie croisée aux sulfamides (sauf rizaptriptan et zolmitriptan),
  • association aux dérivés de l'ergotamine.
• Précautions : > 65 ans (sécurité non établie, avis spécialisé avant prescription).

Sumatriptan oral

Sumatriptan nasal

Sumatriptan sous-cutané

Zolmitriptan

• En cas d'exposition in utero au topiramate, il existe un risque important de troubles malformatifs ou neurodéveloppementaux chez l'enfant à naître.
• Chez les filles, adolescentes et femmes en âge de procréer :
  • sa prescription doit se faire sous couvert d'une contraception hautement efficace,
  • sa prescription initiale annuelle est restreinte aux :
    • neurologues,
    • pédiatres,
    • médecins compétents "douleurs"(titulaires d’un diplôme d'études spécialisées complémentaires, d’une formation spécifique transversale ou d’une validation des acquis de l’expérience) 
  • sa prescription est soumise à la signature d'une attestation d'information partagée, devant être renouvelée annuellement par un neurologue, un pédiatre ou un médecin compétent "douleur". La présentation de cette attestation est indispensable à la dispensation du traitement,
  • le renouvellement de la prescription est possible par tout médecin jusqu’à expiration de l’attestation d’information partagée.
• Pour en savoir plus sur les modalités de prescription, lire l'avis de l'ANSM.

Molécule

Indications (niveau de recommandation)

Poso. initiale/j¹ (adulte)

Poso. moyenne/j
(adulte)

Poso. max/j (adulte)

Effets indésirables³

Principales contre-indications³

Propranolol

• Migraine épisodique (ME) : fort.
• Migraine chronique (MC) : faible.

• Asthénie.
• Mauvaise tolérance à l'effort.
• Insomnie (rare).
• Cauchemars (rare).
• Impuissance (rare).
• Dépression (rare).

• Allergie.
• Asthme.
• Phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques.
• Trouble de la conduction auriculo-ventriculaire.
• Pinzmetal.
• Bradycardie < 45-50.
• Antécédent de réaction anaphylactique.
• Prédisposition à l'hypoglycémie.
• Allaitement.
• Hypotension artérielle.

Un ECG peut être pratiqué avant la prescription.

Métoprolol

• ME : fort.
• MC : non recommandé.

• ME : fort.
• MC : modéré.

• Sécheresse cutanéomuqueuse.
• Somnolence.
• Gain de poids.

• Glaucome.
• Adénome prostatique ou risque de rétenion aiguë d'urine.
• Obésité (CI relative).
• À éviter chez le sujet âgé.
• Bilan préthérapeutique :
  • ECG,
  • +/- créatinine, bilan hépatique (ordonnance),
  • +/- bilan ophtalmologique

Voir avertissement ci-avant

• ME : fort.
• MC : fort.

• Risque tératogène +++ :
  • malformation,
  • trouble du neurodéveloppement des enfants exposés in utero.
• Fréquents :
  • paresthésies,
  • perte de poids,
  • troubles cognitifs,
  • dépression.
• Rares :
  • lithiase urinaire,
  • myopie aiguë et glaucome aiguë par fermeture de l'angle.

• Absolues :
  • allergie,
  • grossesse, ou femme en âge de procréer sans contraception hautement efficace,
  • glaucome,
  • pathologie pulmonaire sévère,
  • traitement par metformine,
  • maladie hépatique,
  • lithiase urinaire.
• Relatives : dépression et idées suicidaires.

Oxétorone²

• ME : modéré.
• MC : non recommandé.

• Somnolence (fréquent).
• Diarrhée (rare). 
• Syndrome parkinsonien (rare).

• Allergie.
• Grossesse.
• Syndrome parkinsonien.

Pizotifène

• ME : modéré.
• MC : non recommandé.

• J1-J3 : 0-0-1 (cp)
• J4-J6 : 1-0-1 (cp)
• ≥ J7 : 1-0-2 (cp)

(ordonnance)

3 mg

• Somnolence.
• Prise de poids.
• Troubles digestifs (rare).
• Vertiges (rare).
• Myalgie (rare).
• Asthénie (rare).

• Allergie.
• Grossesse. 
• Obésité.
• Glaucome à angle fermé.
• Trouble urétéro-prostatique.
• < 12 ans.

Diagnostic

• Survenue 2 cycles sur 3 consécutifs : agenda des crises sur 3 mois (PDF).
• Apparition entre 2 jours avant et 3 jours après le début des règles.
• Type :
  • absence de crise en dehors de la période menstruelle = migraine cataméniale pure,
  • présence de crise en dehors du cycle = migraine liée aux menstruations.

• Idem que pour les autres migraines (voir tableau 3).
• En cas d'échec du traitement de crises : avis spécialisé (neurologue) pour discuter d'un traitement préventif à court-terme par AINS ± IPP ou triptan, à débuter 2-3 jours avant les règles et à poursuivre jusqu'à la fin des règles.
• En cas de migraines gênantes : avis spécialisé (gynécologue) pour discuter d'une adaptation de la contraception. Pour les patientes sous contraception hormonale : proposer une prise de la contraception en continu, ou de réduire les périodes sans hormones (contraception œstroprogestative contre-indiquée en cas de migraine avec aura ou de facteur de risque artériel associé, voir ci-après).

• Âge > 35.
• Tabagisme.
• Antécédent familial d'AVC ou d'infarctus du myocarde.
• HTA.
• Dyslipidémie.
• Diabète.
• Obésité.

Contraception

• Migraine sans aura et aucun facteur de risque artériel associé : utilisation possible de toutes les contraceptions hormonales.
• Migraine avec aura ou présence de ≥ 1 facteur de risque artériel associé :
  • contraception œstroprogestative contre-indiquée,
  • contraception contenant un progestatif seul, possible.

Traitement hormonal de la ménopause (THM)

• Pas de contre-indication en l'absence de facteur de risque vasculaire associé.
• La voie transdermique pour l'estradiol et l'administration en continu induisent moins de crises que le traitement oral ou discontinu.
• En cas d'aggravation des migraines sous THM :
  • passer à une voie transdermique, ou
  • réduire les doses, ou
  • arrêter.

Spécificités cliniques

• Rémission fréquente durant la grossesse (surtout après le premier trimestre pour les migraines sans aura).
• Pas d'effet de la migraine sur la grossesse, mais associée à un risque accru d'hypertension gravidique et de prééclampsie.
• Interdire formellement l'automédication.

Spécificités thérapeutiques

• En cas de migraine gênante durant la grossesse : avis spécialisé (neurologue et gynécologue).
• Crise
  • légère : paracétamol,
  • modéré ou sévère avec échec du paracétamol : sumatriptan (en cas d'échec du sumatriptan :  rizatriptan ou zolmitriptan),
  • +/- AINS pouvant être utilisés ponctuellement avant 24 SA mais strictement contre-indiqués au-delà, et à éviter en période périconceptionnelle (risque de fausse couche).

• Fond :
  • interrompre le traitement de fond à chaque fois que possible en préconceptionnel,
  • si un traitement de fond est indispensable, privilégier les traitements de fond non médicamenteux (voir ci-avant) et/ou discuter un traitement par amitriptyline, propranolol ou métoprolol (l'amitriptyline et le propranolol peuvent être utilisés durant l'allaitement).

• Crises plus courtes (1-48 heures).
• Localisation bilatérale fréquente.
• Troubles digestifs souvent au premier plan voir isolés (douleurs abdominales. vomissements cycliques).
• Important de tenir à jour un agenda des crises (PDF).
• Parfois vertiges récurrents.
• Pâleur inaugurale fréquente.

• Crise :
  • utiliser la voie rectale en cas de nausées et de vomissements,
  • ibuprofène ou paracétamol en 1^re intention chez l'enfant > 6 mois,
  • + enfants > 12 ans (avis spécialisé) : sumatriptan par voie nasale (> 35 kg) ou rizatriptan per os (5 mg si < 40 kg, ou 10 mg si > 40 kg, hors AMM) en cas d'échec du traitement par AINS et/ou paracétamol.
• Fond :
  • 1^re intention : relaxation, biofeedback et TCC de gestion du stress,
  • si échec : les traitements médicamenteux peuvent être essayés à faible dose (aucun n'a l'AMM) :
    • amitryptiline : 3 à 10 mg/j,
    • métoprolol : 25 à 50 mg/j,
    • oxétérone : 15 à 30 mg/j,
    • propranolol : 2 à 4 mg/kg/j,
    • flunarizine (> 10 ans) : 5 mg/j,
    • pizotifène (>12 ans) : 1 mg/j,
    • topiramate : 50 à 100 mg/j (contre-indiqué chez la femme enceinte ou en âge de procréer sans contraception hautement efficace voir tableau 5).

• Terrains à risque :
  • antécédent de pathologie cardiovasculaire,
  • HTA non contrôlée.
• Spécificités :
  • contre-indication des dérivés de l'ergot de seigle,
  • paracétamol en 1^re intention, avis spécialisé en cas d'échec.

Spécificités cliniques

• Migraine moins expressive après 60 ans.
• Crises fréquemment nocturnes.

Spécificités thérapeutiques

• Prise en charge préférentiellement en milieu spécialisé.
• 1^re intention : paracétamol +/- caféine (risque de céphalées secondaire aux antalgiques ou de syndrome de sevrage en caféine à l'arrêt).
• 2^e intention : AINS ± IPP.
• 3^e intention : triptans avec précautions.
• Éviter les anti-émétiques centraux (métoclopramide, largactil, métopimazine...).
• Difficulté de maniement des traitements de fond.