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Migraine
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Diagnostic de la migraine SANS aura</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères <abbr data-tooltip="International classification of headache disorders">ICHD</abbr>-3</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>A</strong></td>
<td>≥ 5 crises réunissant les critères B à D.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>B</strong></td>
<td>Durée : 4-72 heures sans traitement.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>C</strong></td>
<td>Céphalées ayant ≥ 2 des caractéristiques suivantes :
<ul>
<li>Unilatérales,</li>
<li>Pulsatiles,</li>
<li>Modérées ou sévères,</li>
<li>Aggravées par les activités physiques de routine, telles que monter ou descendre les escaliers.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>D</strong></td>
<td>Durant les céphalées ≥1 des symptômes suivants :
<ul>
<li>Nausées +/- vomissements,</li>
<li>Photophobie et phonophobie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>E</strong></td>
<td>Symptômes ne pouvant pas être mieux expliqués par un autre diagnostic de l'<abbr data-tooltip="International classification of headache disorders">ICHD</abbr>-3.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Migraine probable</strong></td>
<td>Tous les critères sauf 1 (A, B, C ou D).</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres caractéristiques cliniques</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Douleur</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Localisation typique : frontale, temporale, périorbitaire ou occipitale,</li>
<li>+/- Douleurs de la face ou du cou associées</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres symptômes</strong></td>
<td>
<p>Symptômes pouvant être associés aux céphalées :</p>
<ul>
<li>Osmophobie (aversion envers certaines odeurs),</li>
<li>Allodynie cutanée,</li>
<li>Asthénie,</li>
<li>Baillements,</li>
<li>Difficultés de concentration,</li>
<li>Troubles de l'humeur,</li>
<li>Raideur de la nuque,</li>
<li>Pâleur,</li>
<li>Vertiges,</li>
<li>Symptômes dysautonomiques (diagnostic différentiel de l'algie vasculaire de la face) : congestion nasale, larmoiements, myosis, ptosis...</li>
</ul>
<p>Ces symptômes peuvent apparaître jusqu'à 2 jours avant la migraine et persister après sa résolution.</p>
</td>
</tr>
<tr>
<th id="referaura" style="text-align: center;" colspan="2">Diagnostic de la migraine AVEC aura</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li>Les symptômes de l'aura sont d'<strong>apparition progressive et successive</strong>, contrairement aux symptômes de l'<abbr data-tooltip="Accident ischémique transitoire">AIT</abbr> qui sont d'apparition brutale et simultanée,</li>
<li>Certains patients peuvent avoir à la fois des crises avec aura et d'autres sans aura,</li>
<li>Certains patients présentant une migraine sans aura peuvent évoluer vers une migraine avec aura et inversement.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères <abbr data-tooltip="International classification of headache disorders">ICHD</abbr>-3</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>A</strong></td>
<td>≥ 2 crises réunissant les critères B et C.</td>
</tr>
<tr>
<td id="referatypique" style="text-align: center;"><strong>B</strong></td>
<td>Aura consistant en ≥ 1 symptômes suivants,<strong> totalement réversibles</strong> :
<ul>
<li>Symptômes d'aura typique :
<ul>
<li>Symptômes visuels touchant <strong>les 2 yeux</strong> (présents dans 90% des cas) : scotome scintillant, tache, ligne, perte de vision centrale ou vision centrale floue, hémianopsie,</li>
<li>Symptômes sensitifs (présents dans 30% des cas) : paresthésies unilatérales +/- hypoesthésie démarrant au bout des doigts et remontant au fil des minutes vers le coude puis l'hémiface (marche migraineuse, caractéristique),</li>
<li>Symptômes phasiques : manque du mot, dysarthrie, aphasie,</li>
</ul>
</li>
<li>Symptômes d'aura atypique :
<ul>
<li>Symptômes basilaires : vertiges, ataxie, diplopie,</li>
<li>Symptômes rétiniens : troubles visuels touchant 1 seul œil,</li>
<li>Déficit moteur.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>C</strong></td>
<td>≥ 3 des critères suivants :
<ul>
<li>Symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux,</li>
<li>≥ 1 des symptômes est positif (scotome scintillant, phosphènes, zigzags),</li>
<li>≥ 1 des symptômes se développe progressivement en ≥ 5 minutes,</li>
<li>≥ 2 des symptômes surviennent successivement,</li>
<li>Durée de chaque symptôme :
<ul>
<li>> 5 minutes, <strong>ET</strong></li>
<li>< 60 minutes.</li>
</ul>
</li>
<li>Présence d'une céphalée qui accompagne ou suit l'aura dans les 60 minutes.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>D</strong></td>
<td>Accident ischémique transitoire exclu, et symptômes ne pouvant pas être mieux expliqués par un autre diagnostic de l'<abbr data-tooltip="International classification of headache disorders">ICHD</abbr>-3.</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres caractéristiques cliniques</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" colspan="2">
<ul>
<li style="text-align: left;">Examen clinique normal entre les crises,</li>
<li style="text-align: left;">L'aura peut être :
<ul>
<li style="text-align: left;">Suivie d'une céphalée ayant les caractéristiques de la migraine sans aura (<a href="#refer1">tableau 1</a>),</li>
<li style="text-align: left;">Suivie d'une céphalée n'ayant pas ces caractéristiques,</li>
<li style="text-align: left;">Isolée (aura sans céphalée).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Formes cliniques</th>
</tr>
<tr>
<td id="refer1g" style="text-align: center;"><strong>Migraine épisodique</strong></td>
<td>Céphalées présentes < 15 jours de céphalées par mois.</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Migraine chronique</strong></td>
<td>Céphalées présentes ≥ 15 jours par mois depuis ≥ 3 mois, et qui remplissent les critères de migraine avec ou sans aura ≥ 8 jours par mois.</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Migraine sévère</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Présence de céphalées remplissant les critères de migraine ≥ 8 jours par mois OU</li>
<li>Présence de céphalées remplissant les critères de migraine < 8 jours par mois ET :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Headache Impact Test">HIT</abbr>-6 ≥ 60 (<a href="/liens-utiles/score-hit-6-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>), et/ou</li>
<li>Nécessité d'interruption complète de l'activité pour ≥ 50% des migraines.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1e" style="text-align: center;"><strong>Migraine résistante</strong></td>
<td>
<p>Présence des 3 critères suivants :</p>
<ul>
<li>Diagnostic établi de migraine avec ou sans aura,</li>
<li>Céphalées invalidantes ≥ 8 jours par mois durant ≥ 3 mois,</li>
<li>Échec ou contre-indication d'au moins 3 classes médicamenteuses d'efficacité démontrée dans la migraine, utilisées à une dose et pour une durée appropriée.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1f" style="text-align: center;"><strong>État de mal migraineux</strong></td>
<td>Crise persistant au-delà de 72 heures avec retentissement important sur l'état général.</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1h" style="text-align: center;"><strong>Migraine avec aura typique</strong></td>
<td>Migraine dont l'aura <strong>n'est pas</strong> basilaire, motrice ou rétinienne (voir <a href="#referatypique">ci-avant</a>).</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1i" style="text-align: center;"><strong>Migraine avec aura atypique</strong></td>
<td>Migraine <strong>avec</strong> aura basilaire, motrice ou rétinienne (voir <a href="#referatypique">ci-avant</a>) : <strong>imagerie cérébrale (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>) et avis spécialisé systématiques</strong>.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Terrains particuliers<br />(<a href="#refer6">Tableau 6</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Femmes,</li>
<li>Enfants,</li>
<li>Personnes âgées.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Indications des examens complémentaires</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Indications des examens complémentaires</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Le diagnostic de migraine est clinique, l'objectif de l'imagerie est d'éliminer un diagnostic différentiel,</li>
<li>L'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale peut montrer des hypersignaux non spécifiques de la substance blanche chez les migraineux avec aura.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e03623;">
<p style="text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Urgence</strong></span></p>
</td>
<td>
<p>Imagerie cérébrale urgente nécessaire chez tout patient présentant une céphalée avec :</p>
<ul>
<li>Début brutal (coup de tonnerre),</li>
<li>Fièvre associée,</li>
<li>Aggravation récente,</li>
<li>Apparition récente (< 7 jours),</li>
<li>Signes neurologiques associés (sauf aura typique),</li>
<li>Doute sur une intoxication (dont <abbr data-tooltip="Monoxyde de carbone">CO</abbr>),</li>
<li>Contexte d'immunodépression.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Autres indications de l'imagerie<br />(<a href="/ordonnances-types/migraine-irm-cerebrale-arm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) <br /></strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Crises migraineuses apparues après 50 ans,</li>
<li>Migraine chronique (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>) évoluant depuis ≤ 1 an,</li>
<li>Aura atypique :
<ul>
<li>Présence de symptômes basilaires, moteurs ou rétiniens (voir <a href="#referatypique">tableau 1</a>),</li>
<li>Début brutal des symptômes,</li>
<li>Durée des symptômes > 60 minutes,</li>
<li>Symptômes survenant toujours du même côté,</li>
<li>Absence de symptôme visuel,</li>
</ul>
</li>
<li>Anomalie à l'examen clinique,</li>
<li>Le Collège des Enseignants de Neurologie (CEN) propose également de réaliser une <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> au moins une fois en cas de :
<ul>
<li>Migraine avec aura (voir <a href="#referaura">tableau 1</a>),</li>
<li>Migraine chronique (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Non-indications de l'imagerie</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Migraine épisodique sans aura, répondant aux critères du <a href="#refer1">tableau 1</a> et évoluant depuis ≥ 1 an,</li>
<li>Pour différencier une migraine d'une autre céphalée de tension primaire.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Examens non indiqués dans le bilan de migraine</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Électroencéphalogramme">EEG</abbr>,</li>
<li>Radiographie des sinus,</li>
<li>Radiographie du rachis cervical,</li>
<li>Examen ophtalmologique/orthoptique,</li>
<li>Échographie abdominale.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Stratégie thérapeutique</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Stratégie thérapeutique des migraines</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan préthérapeutique et de suivi (<a href="/liens-utiles/autoquestionnaires-migraines-agenda-mtoq-5-hit-6-had" target="_blank" rel="noopener">autoquestionnaires</a>)</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p>À renouveler à chaque consultation :</p>
<ul>
<li>Agenda des crises (<a href="/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li>
<li>Évaluation du retentissement fonctionnel : échelle <abbr data-tooltip="Headache Impact Test">HIT</abbr>-6 (<a href="/liens-utiles/score-hit-6-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li>
<li>Recherche d'une composante anxieuse ou dépressive : échelle <abbr data-tooltip="Hospital Anxiety and Depression scale">HAD</abbr> (<a href="/liens-utiles/echelle-had" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li>
<li>Mesure de la pression artérielle.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Avis spécialisé</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Migraine avec aura atypique (voir <a href="#refer1i">tableau 1</a>) : neurologue,</li>
<li>Migraine sévère (voir <a href="#refer1d">tableau 1</a>) : neurologue ou médecin titulaire du <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr> Migraines et Céphalées,</li>
<li>Migraine résistante (voir <a href="#refer1e">tableau 1</a>) : neurologue titulaire du <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr> Migraines et Céphalées ou centre expert.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement de la crise</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Objectifs</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Disparition de la douleur (ou à défaut forte réduction de la douleur) dans les 2 heures suivant la prise du traitement et pendant au moins 24 heures,</li>
<li>Absence d'effet secondaire (ou avec des effets secondaires minimes).</li>
</ul>
<p>À noter :</p>
<ul>
<li>Une prise trop fréquente du traitement de la crise expose au risque de migraine chronique et/ou de céphalée par abus médicamenteux. Un avis spécialisé en cas de prise du traitement de la crise :
<ul>
<li>Paracétamol, AINS ≥ 2 jours/semaine et/ou ≥ 10 jours par mois,</li>
<li>Triptan, paracétamol-caféine ≥ 2 jours/semaine et/ou ≥ 8 jours/mois,</li>
</ul>
</li>
<li>Il n'existe actuellement aucun traitement efficace pour faire cesser l'aura. En cas d'aura très gênante, un traitement par lamotrigine peut être discuté (avis spécialisé).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Évaluation du traitement actuel</strong></td>
<td>
<ul>
<li>À chaque consultation,</li>
<li>Vérification que la prise se fait bien en début de crise,</li>
<li>Questionnaire M-<abbr data-tooltip="Treatment Optimization Questionnaire">TOQ</abbr> (<a href="/liens-utiles/echelle-mtoq-5" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) :
<ul>
<li>Peut être effectué par le patient avant la consultation ou par le médecin durant la consultation,</li>
<li>Interprétation :
<ul>
<li>Oui à toutes les questions : poursuite du traitement,</li>
<li>Non à au moins 1 question : changement de traitement.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Stratégie</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Le traitement doit être <strong>débuté dès l'apparition des premiers symptômes</strong> (dans l'heure suivant le début des symptômes),</li>
<li>Les triptans ne sont pas indiqués dans la migraine hémiplégique, ophtalmoplégique ou basilaire. Ils ne doivent être prescrits qu’après avoir établi un diagnostic certain de migraine,</li>
<li>Prescrire l'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> et le triptan sur la même ordonnance,</li>
<li><strong>Crise sans aura (<a href="/ordonnances-types/migraine-adulte-ains-triptan" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</strong>
<ul>
<li><strong>Légère :</strong> commencer par l'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>, puis prendre le triptan en cas de persistance de la douleur après 1 heure,</li>
<li><strong>Modérée </strong><strong>:</strong> commencer par le triptan puis prendre l'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> en cas de persistance de la douleur après 1 heure,</li>
<li><strong>Sévère :</strong> prendre l'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> et le triptan en même temps,</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Crise avec aura (<a href="/ordonnances-types/migraine-avec-aura-adulte-ains-triptan" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</strong>
<ul>
<li>Prendre un <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> dès le début de l'aura, puis</li>
<li>Prendre un triptan dès le début des céphalées,</li>
</ul>
</li>
<li>Efficacité des triptans proche, mais des arguments existent en faveur d'une efficacité légèrement supérieure de certains triptans : élétriptan > rizatriptan > sumatriptan (100 mg) > almotriptan, zolmitriptan > naratriptan, frovatriptan.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Réévaluation<br />(<a href="/liens-utiles/autoquestionnaires-migraines-agenda-mtoq-5-hit-6-had" target="_blank" rel="noopener">autoquestionnaires</a>)<br /></strong></td>
<td>
<p><strong>Réévaluation </strong><strong>après au moins 3 crises</strong> (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>).</p>
<ul>
<li>En cas d'échec, vérifier que le traitement a été débuté dès l'apparition des premiers symptômes, puis :
<ul>
<li>Changer de triptan <span style="font-weight: 400;">(</span><span style="font-weight: 400;">si triptan inefficace lors de de 2 crises sur 3)</span> et/ou d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>), ou</li>
<li>Augmenter, si possible, la dose d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> ou de triptan (par exemple élétriptan 80 mg par crise, sans dépasser 80 mg/j. Uniquement en cas de réponse présente mais insuffisante à la dose initiale, ne pas augmenter la dose en cas d'absence complète de réponse), ou</li>
<li>Changer pour une forme non orale (suppositoire d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> et de métoclopramide, sumatriptan en spray nasal ou injectable) : surtout en cas de nausées/vomissements,</li>
<li>Combiner un <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>, un triptan pour les crises sévères,</li>
</ul>
</li>
<li>Réévaluer à nouveau après 3 crises.</li>
<li>Une résistance au traitement de crise est diagnostiquée seulement après plusieurs essais :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> : inefficacité d'au moins 2 <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>, à la bonne dose et par la bonne voie, sur au moins 3 crises consécutives,</li>
<li>Triptans : inefficacité d'au moins 2 triptans, à la bonne dose <span style="font-weight: 400;">(inefficacité = soulagement approté dans moins de 3 crises sur 4),</span></li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">En cas d'efficacité du traitement mais de récidive dans les 48h pour la plupart des crises :</span>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Changer de classe thérapeutique, et/ou</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Associer AINS + triptan dès le début de la crise, et/ou</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Avis spécialisé</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
<p><strong>Avis spécialisé en cas de migraine résistante et/ou de prise du traitement de la crise ≥ 8 jours/mois.</strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Paracétamol,</li>
<li>Agenda des crises (<a href="/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Nausées vomissements invalidants</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Utilisation de formes adaptée du traitement de la crise en cas de vomissements (AINS+métoclopramide en suppositoire, rizatriptan ou zolmitriptan en comprimé oro-dispersibles, sumatriptan SC ou spray nasal), et/ou</li>
<li>Anti-émétiques associée à l'AINS ou au triptan en début de crise.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>À éviter</strong></td>
<td>
<p><strong>Éviter les opioïdes</strong> (palier 2 et 3), en raison d'un risque de :</p>
<ul>
<li>Dépendance,</li>
<li>Abus,</li>
<li>Majoration des nausées.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement de fond</strong></td>
</tr>
<tr>
<td id="refer3d" style="text-align: center;"><strong>Objectifs</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Diminuer les jours mensuels de céphalée de :
<ul>
<li>50% dans la migraine épisodique,</li>
<li>30% dans la migraine chronique,</li>
<li>Agenda des crises (<a href="/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Diminuer la consommation des traitements de crise, l'intensité et la durée des crises et améliorer la qualité de vie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Utilisation d'un traitement de crise ≥ 8 jours par mois depuis ≥ 3 mois,</li>
<li>Migraine sévère (voir <a href="#refer1d">tableau 1</a>),</li>
<li>Migraine chronique (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>),</li>
<li>Score <abbr data-tooltip="Headache Impact Test">HIT</abbr>-6 ≥ 60 (<a href="/recommandations/score-hit-6" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li>
<li>Crises de migraine invalidantes malgré l'optimisation du traitement de la crise.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br />(<a href="/recommandations/migraine-conseils-patient-traitement-de-fond" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Objectifs du traitement (voir <a href="#refer3d">ci-avant</a>),</li>
<li><strong>Nécessité d'une bonne observance</strong>,</li>
<li>Importance de la tenue de l'agenda des crises (<a href="/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Mesures médicamenteuses</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Choix du traitement :
<ul>
<li>Migraine épisodique :
<ul>
<li>1<sup>ère</sup> intention : β-bloquant :
<ul>
<li>Propranolol (<a href="/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-propanolol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), OU</li>
<li>Métoprolol (<a href="/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-metoprolol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Contre-indication ou intolérance aux β-bloquants : amitriptyline, candésartan ou topiramate (voir <a href="#refer5">tableau 5</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Migraine chronique : topiramate en 1<sup>ère</sup> intention (prescription par un neurologue ou un pédiatre pour les patientes enfants et adultes non ménopausées : voir <a href="#refer5a">tableau 5</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Protocole : débuter à dose faible et augmenter progressivement jusqu'à atteindre la dose journalière optimale en tenant compte des effets secondaires. Privilégier une prise quotidienne si possible.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Réévaluation<br />(<a href="/liens-utiles/autoquestionnaires-migraines-agenda-mtoq-5-hit-6-had" target="_blank" rel="noopener">autoquestionnaires</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Réévaluation 8 à 12 semaines après le début du traitement :
<ul>
<li>Agenda des crises (<a href="/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li>
<li>Échelles <abbr data-tooltip="Headache Impact Test">HIT</abbr>-6 (<a href="/liens-utiles/score-hit-6-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) et <abbr data-tooltip="Hospital Anxiety and Depression scale">HAD</abbr> (<a href="/liens-utiles/echelle-had" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) à chaque visite</li>
<li>Objectifs (voir <a href="#refer3d">ci-avant</a>) <strong>atteints</strong> : poursuite</li>
<li>Objectifs (voir <a href="#refer3d">ci-avant</a>) <strong>non atteints</strong> :
<ul>
<li>Évaluation de l'observance,</li>
<li>Changement de traitement de fond (voir <a href="#refer5">tableau 5</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Échec de 2 traitements de fond : avis spécialisé,</li>
</ul>
</li>
<li>En cas d'efficacité, poursuite du traitement durant 6 à 18 mois puis :
<ul>
<li>Arrêt en diminuant progressivement les doses,</li>
<li>Reprise en cas de reprise des symptômes.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer3e" style="text-align: center;"><strong>Mesures non médicamenteuses</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Thérapies cognitives et comportementales relaxation, biofeedback : pas d'efficacité démontrée sur la migraine mais peuvent être utiles en cas d'anxiété ou de dépression associées,</li>
<li>Activité physique,</li>
<li>+/- Neuromodulation non invasive,</li>
<li>+/- Acupuncture.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer4" border="1" cellpadding="5">
<tfoot>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="5">1. Liste non exhaustive</td>
</tr>
</tfoot>
<caption>Tableau 4 - Traitements médicamenteux de la crise</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="5">Traitements de la crise</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr></strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">
<p><strong>Molécule</strong></p>
</td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">
<p><strong>Poso. initiale (adulte)</strong></p>
</td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">
<p><strong>Poso. max (adulte)</strong></p>
</td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">
<p><strong>Effets indésirables<sup>1</sup></strong></p>
</td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">
<p><strong> Principales contre-indications<sup>1</sup></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Ibuprofène</strong></td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-adulte-ains-ibuprofene" target="_blank" rel="noopener">400 mg</a></td>
<td style="text-align: center;">1200 mg/j</td>
<td rowspan="2">
<ul>
<li>Digestifs (dyspepsie, gastralgies, <abbr data-tooltip="Ulcère gastroduodénal">UGD</abbr>...),</li>
<li>Insuffisance rénale aiguë,</li>
<li>Hyperkaliémie,</li>
<li>Hémorragie,</li>
<li>Aggravation d'une infection,</li>
<li>Éruption cutanée.</li>
</ul>
</td>
<td rowspan="2">
<ul>
<li>Allergie aux <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> ou à l'aspirine,</li>
<li>Grossesse au-delà du 5<sup>ème</sup> mois (24 <abbr data-tooltip="Semaines d'aménorrhée">SA</abbr>),</li>
<li><abbr data-tooltip="Ulcère gastroduodénal">UGD</abbr> évolutif,</li>
<li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> perforation ou hémorragie digestive,</li>
<li>Hémorragie évolutive,</li>
<li>Insuffisance hépatique sévère,</li>
<li>Insuffisance rénale sévère,</li>
<li>Insuffisance cardiaque sévère,</li>
<li>Lupus (ibuprofène).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Kétoprofène</strong></p>
</td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-adulte-ains-ketoprofene" target="_blank" rel="noopener">100 mg</a></td>
<td style="text-align: center;">200 mg/j</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Triptans</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Molécule</strong></td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Poso. initiale (adulte)</strong></td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Poso. max (adulte)</strong></td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Effets indésirables<sup>1</sup></strong></td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Principales contre-indications<sup>1</sup></strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Élétriptan</strong></td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-eletriptan" target="_blank" rel="noopener">40 mg</a></td>
<td style="text-align: center;">80 mg/j</td>
<td rowspan="9">
<ul>
<li>Bouffées vasomotrices (flushs),</li>
<li>Vertiges,</li>
<li>Sensation de faiblesse,</li>
<li>Asthénie,</li>
<li>Somnolence,</li>
<li>Nausées,</li>
<li>Vomissements,</li>
<li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>,</li>
<li>Paresthésies,</li>
<li>Sensation de chaleur,</li>
<li>Sensation d'oppression thoracique et/ou nucale,</li>
<li>Spasmes coronaires (rares),</li>
<li>Syndrome sérotoninergique (association de symptômes neurologiques, musculaires et dysautonomiques).</li>
</ul>
</td>
<td rowspan="9">
<ul>
<li>Contre-indications :
<ul>
<li>Allergie,</li>
<li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'infarctus du myocarde ou de pathologie coronaire,</li>
<li>Vasospasme coronarien (Prinzmetal),</li>
<li>Pathologie vasculaire périphérique,</li>
<li>Syndrome de Raynaud,</li>
<li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Accident ischémique transitoire">AIT</abbr>,</li>
<li>Insuffisance rénale ou hépatique sévère,</li>
<li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> sévère ou modérée/légère non controlée,</li>
<li>Association avec les <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la monoamine oxydase">IMAO</abbr>,</li>
<li>Allergie croisée aux sulfamides (sauf rizaptriptan et zolmitriptan),</li>
<li>Association aux dérivés de l'ergotamine,</li>
</ul>
</li>
<li>Précautions : > 65 ans (sécurité non établie, avis spécialisé avant prescription).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Rizatriptan</strong></td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-rizatriptan" target="_blank" rel="noopener">10 mg</a></td>
<td style="text-align: center;">20 mg/j</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Sumatriptan oral</strong></p>
</td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-sumatriptan-oral" target="_blank" rel="noopener">50 mg</a></td>
<td style="text-align: center;">300 mg/j</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Sumatriptan nasal</strong></p>
</td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-sumatriptan-nasal" target="_blank" rel="noopener">10-20 mg</a></td>
<td style="text-align: center;">40 mg/j</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Sumatriptan sous-cutané</strong></p>
</td>
<td style="text-align: center;">6 mg</td>
<td style="text-align: center;">12 mg/j</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Zolmitriptan</strong></p>
</td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-zolmitriptan" target="_blank" rel="noopener">2,5 mg</a></td>
<td style="text-align: center;">10 mg/j</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Almotriptan</strong></td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-almotriptan" target="_blank" rel="noopener">12,5 mg</a></td>
<td style="text-align: center;">25 mg/j</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Frovatriptan</strong></td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-frovatriptan" target="_blank" rel="noopener">2,5 mg</a></td>
<td style="text-align: center;">5 mg/j</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Naratriptan</strong></td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-naratriptan" target="_blank" rel="noopener">2,5 mg</a></td>
<td style="text-align: center;">5 mg/j</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer5" border="1" cellpadding="5">
<tfoot>
<tr>
<td colspan="7">1. Posologie issue de la <abbr data-tooltip="Résumé des caractéristiques du produit">RCP</abbr> du médicament, pour un adulte jeune et sans comorbidité. 2. En 1 prise le soir. 3. Liste non exhaustive. <abbr data-tooltip="Migraine épisodique">ME</abbr> = migraine épisodique, <abbr data-tooltip="Migraine chronique">MC</abbr> = migraine chronique.</td>
</tr>
</tfoot>
<caption id="refer5">Tableau 5 - Traitements médicamenteux de fond</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="7">Traitement de fond (ayant l'<abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr>)</th>
</tr>
<tr>
<td id="refer5a" style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="7"><strong>Avertissement topiramate</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="7">En cas d'exposition <em>in utero</em> au topiramate, il existe un risque important de troubles malformatifs ou neurodéveloppementaux chez l'enfant à naître.<br />Chez les filles, adolescentes, femmes en âge de procréer et femmes enceintes, sa prescription initiale est restreinte aux neurologues et aux pédiatres et est soumise à la <a href="/liens-utiles/topiramate-formulaire-annuel-daccord" target="_blank" rel="noopener">signature d'un formulaire d'accord de soin</a>, devant être renouvelé annuellement par un neurologue ou un pédiatre. Pour en savoir plus sur les modalités de prescription, lire l'<a href="/liens-utiles/avis-ansm-topiramate" target="_blank" rel="noopener">avis de l'<abbr data-tooltip="Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé">ANSM</abbr></a>.</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="7"><strong>Molécules ayant l'<abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr> dans le traitement de fond</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">
<p><strong>Molécule</strong></p>
</td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">
<p><strong>Indications (niveau de recommandation)</strong></p>
</td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">
<p><strong>Poso. initiale/j<sup>1</sup> (adulte)</strong></p>
</td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">
<p><strong>Poso. moyenne/j<br />(adulte)</strong></p>
</td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">
<p><strong>Poso. max/j (adulte) </strong></p>
</td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">
<p><strong>Effets indésirables<sup>3</sup></strong></p>
</td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">
<p><strong>Principales contre-indications<sup>3</sup></strong></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Propranolol</strong></p>
</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li><a href="#refer1g">Migraine épisodique</a> (<abbr data-tooltip="Migraine épisodique">ME</abbr>) : fort</li>
<li><a href="#refer1b">Migraine chronique</a> (<abbr data-tooltip="Migraine chronique">MC</abbr>) : faible</li>
</ul>
</td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-propanolol" target="_blank" rel="noopener">80 mg</a></td>
<td style="text-align: center;">80 mg</td>
<td style="text-align: center;">240 mg</td>
<td rowspan="2">
<ul>
<li>Asthénie,</li>
<li>Mauvaise tolérance a l'effort,</li>
<li>Insomnie (rare),</li>
<li>Cauchemars (rare),</li>
<li>Impuissance (rare),</li>
<li>Dépression (rare),</li>
</ul>
</td>
<td rowspan="2">
<ul>
<li>Allergie,</li>
<li>Asthme,</li>
<li>Phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques,</li>
<li>Trouble de la conduction auriculo-ventriculaire,</li>
<li>Pinzmetal,</li>
<li>Bradycardie <45-50,</li>
<li>Antécédent de réaction anaphylactique,</li>
<li>Prédisposition à l'hypoglycémie,</li>
<li>Allaitement,</li>
<li>Hypotension artérielle.</li>
</ul>
<p>Un <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> peut être pratiqué avant la prescription.</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Métoprolol</strong></p>
</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li><a href="#refer1g"><abbr data-tooltip="Migraine épisodique">ME</abbr></a> : fort,</li>
<li style="text-align: left;"><a href="#refer1b"><abbr data-tooltip="Migraine chronique">MC</abbr></a> : non recommandé</li>
</ul>
</td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-metoprolol" target="_blank" rel="noopener">100 mg</a></td>
<td style="text-align: center;">100 mg</td>
<td style="text-align: center;">200 mg</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Amitriptyline</strong></td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li style="text-align: left;"><a href="#refer1g"><abbr data-tooltip="Migraine épisodique">ME</abbr></a> : fort,</li>
<li><a href="#refer1b"><abbr data-tooltip="Migraine chronique">MC</abbr></a> : modéré</li>
</ul>
</td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-amitriptyline-copy" target="_blank" rel="noopener">10 mg</a> - <a href="/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-amitriptyline-25-mg-2" target="_blank" rel="noopener">25 mg</a><br /><br /></td>
<td style="text-align: center;">25 mg</td>
<td style="text-align: center;">100 mg</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Sécheresse cutanéomuqueuse,</li>
<li>Somnolence,</li>
<li>Gain de poids.</li>
</ul>
</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Glaucome,</li>
<li>Adénome prostatique ou risque de rétenion aiguë d'urine,</li>
<li>Obésité (<abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr> relative)</li>
<li><strong>À éviter chez le sujet âgé,</strong></li>
<li>Bilan préthérapeutique :
<ul>
<li><strong><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></strong>,</li>
<li>+/- Créatinine, bilan hépatique (<a href="/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-pre-antidepresseurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>+/- Bilan ophtalmologique</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong> Topiramate</strong></td>
<td style="text-align: left;">
<p><strong><em><a href="#refer5a">Voir avertissement ci-avant</a></em></strong></p>
<ul>
<li><a href="#refer1g"><abbr data-tooltip="Migraine épisodique">ME</abbr></a> : fort,</li>
<li><a href="#refer1b"><abbr data-tooltip="Migraine chronique">MC</abbr></a> : fort</li>
</ul>
</td>
<td style="text-align: center;">50 mg</td>
<td style="text-align: center;">100 mg</td>
<td style="text-align: center;">200 mg</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li><strong>Risque tératogène +++ :</strong>
<ul>
<li>Malformation,</li>
<li>Trouble du neurodéveloppement des enfants exposés <em>in utero</em>,</li>
</ul>
</li>
<li>Fréquents :
<ul>
<li>Paresthésies,</li>
<li>Perte de poids,</li>
<li>Troubles cognitifs,</li>
<li>Dépression,</li>
</ul>
</li>
<li>Rares :
<ul>
<li>Lithiase urinaire,</li>
<li>Myopie aiguë et glaucome aiguë par fermeture de l'angle.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
<td style="text-align: center;">
<ul style="text-align: left;">
<li style="text-align: left;">Absolues :
<ul>
<li style="text-align: left;">Allergie,</li>
<li style="text-align: left;">Grossesse, ou femme en âge de procréer sans contraception hautement efficace,</li>
<li style="text-align: left;">Glaucome,</li>
<li style="text-align: left;">Pathologie pulmonaire sévère,</li>
<li style="text-align: left;">Traitement par metformine,</li>
<li style="text-align: left;">Maladie hépatique,</li>
<li style="text-align: left;">Lithiase urinaire,</li>
</ul>
</li>
<li style="text-align: left;">Relatives : dépression et idées suicidaires.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Oxétorone<sup>2</sup></strong></p>
</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li><a href="#refer1g"><abbr data-tooltip="Migraine épisodique">ME</abbr></a> : modéré,</li>
<li><a href="#refer1b"><abbr data-tooltip="Migraine chronique">MC</abbr></a> : non recommandé</li>
</ul>
</td>
<td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-oxetorone" target="_blank" rel="noopener">60 mg</a></td>
<td style="text-align: center;">120 mg</td>
<td style="text-align: center;">180 mg</td>
<td>
<ul>
<li>Somnolence (fréquent),</li>
<li>Diarrhée (rare).</li>
</ul>
</td>
<td>
<ul>
<li>Allergie,</li>
<li>Grossesse.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Pizotifène</strong></p>
</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li><a href="#refer1g"><abbr data-tooltip="Migraine épisodique">ME</abbr></a> : modéré,</li>
<li><a href="#refer1b"><abbr data-tooltip="Migraine chronique">MC</abbr></a> : non recommandé</li>
</ul>
</td>
<td colspan="2">
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Jour 1">J1</abbr>-<abbr data-tooltip="Jour 3">J3</abbr> : 0-0-1 (cp)</li>
<li><abbr data-tooltip="Jour 4">J4</abbr>-<abbr data-tooltip="Jour 6">J6</abbr> : 1-0-1 (cp)</li>
<li>≥ <abbr data-tooltip="Jour 7">J7</abbr> : 1-0-2 (cp)</li>
</ul>
<p>(<a href="/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-pizotifene" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p>
</td>
<td>
<p style="text-align: center;">3 mg</p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Somnolence,</li>
<li>Prise de poids,</li>
<li>Troubles digestifs (rare),</li>
<li>Vertiges (rare),</li>
<li>Myalgie (rare),</li>
<li>Asthénie (rare).</li>
</ul>
</td>
<td>
<ul>
<li>Allergie,</li>
<li>Glaucome à angle fermé,</li>
<li>Trouble urétéro-prostatique,</li>
<li><12 ans.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Flunarizine<sup>2<br /></sup>(non disponible)</strong></p>
</td>
<td style="text-align: left;">
<p>Durée maximale de traitement de 6 mois.</p>
<ul>
<li><a href="#refer1g"><abbr data-tooltip="Migraine épisodique">ME</abbr></a> : modéré,</li>
<li><a href="#refer1b"><abbr data-tooltip="Migraine chronique">MC</abbr></a> : faible.</li>
</ul>
</td>
<td style="text-align: center;">5 mg</td>
<td style="text-align: center;">5 mg</td>
<td style="text-align: center;">10mg</td>
<td>
<ul>
<li>Somnolence (fréquent),</li>
<li>Prise de poids (fréquent),</li>
<li>Dépression (rare),</li>
<li>Syndrome extrapyramidal (rare).</li>
</ul>
</td>
<td>
<ul>
<li>Syndrome dépressif,</li>
<li>Syndrome extra-pyramidal,</li>
<li>Obésité,</li>
<li>Grossesse.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Terrains particuliers</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Situations particulières</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Migraine cataméniale</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Diagnostic</strong></p>
</td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Survenue 2 cycles sur 3 consécutifs : agenda des crises sur 3 mois (<a href="/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li>
<li>Apparition entre 2 jours avant et 3 jours après le début des règles,</li>
<li>Type :
<ul>
<li>Absence de crise en dehors de la période menstruelle = migraine cataméniale pure,</li>
<li>Présence de crise en dehors du cycle = migraine liée aux menstruations.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Idem que pour les autres migraines (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li>
<li>En cas d'échec du traitement de crises : avis spécialisé (neurologue) pour discuter d'un traitement préventif à court-terme par AINS ou triptan, à débuter 2-3 jours avant les règles et à poursuivre jusqu'à la fin des règles,</li>
<li>En cas de migraines gênantes : avis spécialisé (gynécologue) pour discuter d'une adaptation de la contraception. Pour les patientes sous contraception hormonale : proposer une prise de la contraception en continu, ou de réduire les périodes sans hormones (contraception œstroprogestative contre-indiquée en cas de migraine avec aura ou de facteur de risque artériel associé, voir ci-après).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Contraception et traitement hormonal de la ménopause</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque artériel associés</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Âge > 35,</li>
<li>Tabagisme,</li>
<li>Antécédent familial d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> ou d'infarctus du myocarde,</li>
<li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>,</li>
<li>Dyslipidémie,</li>
<li>Diabète,</li>
<li>Obésité.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Contraception</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Migraine sans aura et <strong>aucun</strong> facteur de risque artériel associé : utilisation possible de toutes les contraceptions hormonales,</li>
<li>Migraine avec aura ou présence de ≥ 1 facteur de risque artériel associé :
<ul>
<li>Contraception œstroprogestative contre-indiquée,</li>
<li>Contraception contenant un progestatif seul, possible.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Traitement hormonal de la ménopause (<abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr>)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Pas de contre-indication en l'absence de facteur de risque vasculaire associé,</li>
<li>La voie transdermique pour l'estradiol et l'administration en continu induisent moins de crises que le traitement oral ou discontinu,</li>
<li>En cas d'aggravation des migraines sous <abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr> :
<ul>
<li>Passer à une voie transdermique, ou</li>
<li>Réduire les doses, ou</li>
<li>Arrêter.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Spécificités cliniques</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Rémission fréquente durant la grossesse (surtout après le premier trimestre pour les migraines sans aura),</li>
<li>Pas d'effet de la migraine sur la grossesse, mais associée à un risque accru d'hypertension gravidique et de prééclampsie,</li>
<li>Interdire formellement l'automédication.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Spécificités thérapeutiques</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>En cas de migraine gênante durant la grossesse : avis spécialisé (neurologue et gynécologue),</li>
<li>Crise
<ul>
<li>Légère : paracétamol,</li>
<li>Modéré ou sévère avec échec du paracétamol : sumatriptan (en cas d'échec du sumatriptan : rizatriptan ou zolmitriptan),</li>
<li>+/- <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> pouvant être utilisés ponctuellement <strong>avant 24 <abbr data-tooltip="Semaines d'aménorrhée">SA</abbr> mais strictement contre-indiqués au-delà, et à éviter en période périconceptionnelle (risque de fausse couche).</strong></li>
</ul>
</li>
</ul>
<ul>
<li>Fond :
<ul>
<li>Interrompre le traitement de fond à chaque fois que possible en préconceptionnel,</li>
<li>Si un traitement de fond est indispensable, privilégier les traitements de fond non médicamenteux (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>) et/ou discuter un traitement par amitriptyline, propranolol ou métoprolol (l'amitriptyline et le propranolol peuvent être utilisés durant l'allaitement).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Enfants</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Spécificités cliniques</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Crises plus courtes (1-48 heures),</li>
<li>Localisation bilatérale fréquente,</li>
<li>Troubles digestifs souvent au premier plan voir isolés (douleurs abdominales, vomissements cycliques),</li>
<li>Important de tenir à jour un agenda des crises (<a href="/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>)<a href="/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">,</a></li>
<li>Parfois vertiges récurrents,</li>
<li>Pâleur inaugurale fréquente.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Spécificités thérapeutiques</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Crise :
<ul>
<li>Utiliser la voie rectale en cas de nausées et de vomissements,</li>
<li>Ibuprofène ou paracétamol en 1<sup>ère</sup> intention chez l'enfant > 6 mois,</li>
<li>+ Enfants > 12 ans (avis spécialisé) : sumatriptan par voie nasale (>35 kg) ou rizatriptan <em>per os</em> (5 mg si < 40kg, ou 10 mg si > 40 kg, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>) en cas d'échec du traitement par <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> et/ou paracétamol,</li>
</ul>
</li>
<li>Fond :
<ul>
<li>1<sup>ère</sup> intention : relaxation, biofeedback et <abbr data-tooltip="Thérapie cognitive et comportementale">TCC</abbr> de gestion du stress</li>
<li>Si échec : les traitements médicamenteux peuvent être essayés à faible dose (aucun n'a l'<abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr>) :
<ul>
<li>Amitryptiline : 3 à 10 mg/j,</li>
<li>Métoprolol : 25 à 50 mg/j,</li>
<li>Oxétérone : 15 à 30 mg/j,</li>
<li>Propranolol : 2 à 4 mg/kg/j,</li>
<li>Flunarizine (> 10 ans) : 5 mg/j,</li>
<li>Pizotifène (>12 ans) : 1 mg/j,</li>
<li>Topiramate : 50 à 100 mg/j (contre-indiqué chez la femme enceinte ou en âge de procréer sans contraception hautement efficace voir <a href="#refer5a">tableau 5</a>).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Terrain à risque vasculaire</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li>Terrains à risque :
<ul>
<li>Antécédent de pathologie cardiovasculaire,</li>
<li>HTA non contrôlée,</li>
</ul>
</li>
<li>Spécificités :
<ul>
<li><strong>Contre-indication des dérivés de l'ergot de seigle,</strong></li>
<li>Paracétamol en 1<sup>ère </sup>intention, avis spécialisé en cas d'échec.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Sujets âgés</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Spécificités cliniques</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Migraine moins expressive après 60 ans,</li>
<li>Crises fréquemment nocturnes.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Spécificités thérapeutiques</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Prise en charge préférentiellement en <strong>milieu spécialisé</strong>,</li>
<li>1<sup>ère </sup>intention : paracétamol +/- caféine (risque de céphalées secondaire aux antalgiques ou de syndrome de sevrage en caféine à l'arrêt),</li>
<li>2<sup>ème </sup>intention : <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> avec précautions (<abbr data-tooltip="Incapacité permanente partielle">IPP</abbr> après 65 ans),</li>
<li>3<sup>ème </sup>intention : triptans avec précautions,</li>
<li>Éviter les anti-émétiques centraux (métoclopramide, largactil, métopimazine...),</li>
<li>Difficulté de maniement des traitements de fond.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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