Arthrite aiguë - Bilan étiologique

• Toujours éliminer en urgence une arthrite septique.
• Rechercher des signes de gravité immédiate : quick SOFA ≥ 2 (score).
• En l'absence de signe de gravité, il faut s’efforcer de documenter microbiologiquement (hémocultures et ponction articulaire) une arthrite septique avant de débuter un traitement antibiotique.
• Hospitalisation initiale systématique des arthrites septiques confirmées pour antibiothérapie intraveineuse urgente.

Systématique devant tout épanchement inexpliqué et avant toute antibiothérapie (sauf en cas de signes de gravité immédiate de sepsis auquel cas la vitesse d'introduction de l'antibiothérapie prime sur le prélèvement) :

• analyses :
  • examen microbiologique (incluant un ensemencement du liquide synovial sur flacons d’hémoculture aérobie et anaérobie lors, en privilégiant le flacon aérobie en cas de quantité insuffisante),
  • examen cytologique :
    • Leucocytes < 2 000/mm³ : liquide mécanique,
    • Leucocytes > 2 000/mm³ : liquide inflammatoire,
  • recherche de microcristaux,
• modalités :
  • 1 tube EDTA ou hépariné pour l'examen cytologique,
  • 1 tube sec pour l'examen bactériologique et la recherche de cristaux,
  • 1 paire de flacons d’hémoculture ensemencés par le liquide articulaire (aérobie et anaérobie en privilégiant le flacon aérobie si un choix est nécessaire). À prélever à chaque fois que possible, surtout si :
    • antibiothérapie préalable, ou
    • temps d'acheminement long au laboratoire,
  • +/- 1 tube stérile (0,5 mL de liquide minimum) à conserver pour recherche de micro-organismes par biologie moléculaire si nécessaire (ARN 16-s, TAAN gonocoque, whipple, lyme...),
  • apporter les prélèvements au laboratoire dans un délai < 2 heures,
• contre indications à la ponction articulaire diagnostique :
  • lésion ou infection cutanée au site de ponction,
  • matériel prothétique articulaire (prélèvement à faire si possible en milieu chirurgical),
  • contre indications relatives : 
    • pour les articulations profondes (coxo-fémorales, costo-vertébrales, sacro-iliaques) : trouble de la coagulation par coagulopathie ou traitement anticoagulant à doses supra-thérapeutiques,
    • thrombopénie < 50 G/L.

• NFS.
• CRP.
• TP, TCA.
• Uricémie.
• Hémocultures  :
  • même en l'absence de fièvre,
  • 2 paires en 1 seul prélèvement avant toute antibiothérapie, si possible après réalisation de la ponction articulaire,
  • incubation prolongée,
  • volume prélevé > 8 mL par flacon.

• Radiographies bilatérales et comparatives (ordonnance pour une arthrite du genou).
• +/- Échographie articulaire en cas de doute sur la présence d'un épanchement articulaire et/ou pour guider la ponction articulaire d'une articulation profonde.

Après avoir éliminé une arthrite septique ou microcristalline. Biologie (ordonnance) :

• facteur Rhumatoïde,
• anticorps anti-peptides citrullinés,
• anticorps anti-nucléaires.

Sans épanchement intra-articulaire

• bursite (voir fiche) : conservation de l'extension complète de l'articulation, pli cutané de la zone inflammatoire non réalisable,
• dermo-hypodermite (voir fiche),
• résorption de dépôt d'hydroxyapatite.

• Hémarthrose non infectieuse et non microcristalline :
  • traumatique (dont rupture du ligament croisé antérieur),
  • trouble de la coagulation : constitutionnel ou acquis (voir fiche), 
  • tumoral (dont synovite villo-nodulaire).
• Épanchement articulaire mécanique sur poussée congestive d'arthrose, pathologie méniscale, ostéochondrite, ostéonécrose, SDRC.

• Spondyloarthrite périphérique, rhumatisme psoriasique, SAPHO, arthrite réactionnelle post-vénérienne ou post-dysentérique, arthrites associées aux MICI.
• Maladies auto-inflammatoires et apparentées : maladie de Still de l'adulte. syndrome de Schnitzler, FMF, CAPS, TRAPS ou autres mosaïcismes…
• Connectivites : LES +/- SAPL, sclérodermie, syndrome de Gougerot-Sjögren.
• Vascularites : maladie de Behçet, purpura rhumatoïde, vascularite à ANCA, polychondrite atrophiante.
• Sarcoïdose.
• Arthrite post-streptococcique (RAA).
• Rhumatisme de Poncet (arthrite réactionnelle à une tuberculose sans infection ostéo-articulaire).
• +/- Polyarthrite rhumatoïde, hépatite auto-immune, PPR avec atteinte distale.

• Infection bactérienne (+/- associée à une endocardite infectieuse) :
  • germes banals (staphylocoques, streptocoques, entérocoques, entérobactéries, pyocanique, anaérobies...),
  • maladie de Lyme,
  • maladie de Whipple,
  • tuberculose,
  • gonocoque,
  • germes plus rares : pasteurella, brucella, tularémie, listéria, mycoplasme, mycobactéries atypiques, nocardia, coxiella, erysipelothrix (rouget du porc).
• Arthrite aiguë mycosique ou parasitaire.
• Infections virales : VHA, VHB, VHC, VIH, rubéole, parvovirus B19, arbovirose.

À noter : la SFR propose dans ses recommandations un algorithme décisionnel sur les indications à l'introduction d'une antibiothérapie.

• Goutte (voir fiche).
• Rhumatisme à PPC (voir fiche).

• Lymphome.
• Cancer solide.