Dermohypodermite bactérienne

• Début brutal.
• Fièvre élevée (39 à 40^oC).
• Frissons.
• Lésion : 
  • placard inflammatoire (image), douloureux à la palpation,
  • +/- bourrelet périphérique (limites nettes et surélevées),
  • +/- décollement bulleux (pas un signe de gravité) (image),
  • +/- purpura localisé (n'est pas un signe de gravité) (image).
• +/- Lymphangite.
• +/- Adénopathie satellite.
• Toujours rechercher une porte d'entrée (intertrigo, plaie...)

• Lymphoedème.
• Diabète.
• Consommation éthylique chronique.
• Obésité.

• Signes de sepsis sévère.
• Douleur spontanée intense non soulagée par des antalgiques de palier 2.
• Signes locaux :
  • lividité, 
  • tâches cyaniques,
  • œdème majeur,
  • crépitation sous cutanée,
  • hypo/anesthésie,
  • induration dépassant l'érythème,
  • nécrose locale,
  • bulles hémorragiques,
  • extension rapide en quelques heures.
• Aggravation sous antibiothérapie.

• Drapeaux rouges.
• Contexte de morsure (voir fiche).
• Voyage en zone tropicale.
• Contexte nosocomial.
• Contexte d'injection.
• Immunodépression.
• Blessure en milieu aquatique.
• Contexte post-traumatique (voir fiche).
• Présence de pus.
• Échec de l'antibiothérapie initiale.

• Doute diagnostique.
• Terrain fragile.
• IMC > 40.
• Âge > 75 ans ou < 1 an.
• Immunodépression.
• Impossibilité de traitement à domicile.
• Impossibilité de surveiller l'évolution.
• Absence d'amélioration sous 48 h.

• Éducation (version imprimable).
• Repos au lit avec surélévation du membre si nécessaire, en évitant le repos strict.
• Prévention du tétanos (voir fiche).
• Antalgiques.
• Arrêt transitoire de tout traitement par AINS (poursuite des antiagrégants plaquettaires et des corticoïdes).
• Si insuffisance veino-lymphatique : bas de contention dès que la douleur le permet et durant 3 semaines (ordonnance).
• Traitement de la porte d'entrée.

• Amoxicilline 50/mg/kg/j en 3 prises sans dépasser 6 g/j, 7 jours (ordonnance).
• Si allergie :
  • pristinamycine, 7 jours (ordonnance),
  • clindamycine, 7 jours :
    • poids <100 kg : 600mgx3/j (ordonnance),
    • poids >100 kg : 600mgx4/j (ordonnance).

• Amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises (sans dépasser 3 g/j), pendant 7 jours (ordonnance).
• Si allergie documentée aux β-lactamines :
  • < 6 ans : sulfaméthoxazole-triméthoprime 30 mg/kg/j (exprimé en sulfamétoxazole), 7 jours (ordonnance)
  • > 6 ans : clindamycine 30mg/kg/j, 7 jours (ordonnance),
  • réévaluation systématique à J7 et avis spécialisé en cas de réponse défavorable ou insuffisante.

En cas de rupture d'approvisionnement en forme pédiatrique d'amoxicilline ou d'amoxicilline-acide clavulanique, les sociétés savantes proposent des protocoles de reconstitution à partir des formes adultes (PDF) :

• amoxicilline ≤ 12 kg ;
• amoxicilline > 12 kg ;
• amoxicilline-acide clavulanique 4-6 kg ;
• amoxicilline-acide clavulanique > 7 kg.

• Délimitation des contours de l'érythème au feutre +/- photo.
• Disparition de la fièvre en moins de 72 heures.
• Disparition de l'érythème en 3 semaines.

• Benzathine benzylpénicilline toutes les 2 à 4 semaines durant au moins 6 mois (ordonnance + ordonnance IDE), ou
• Pénicilline V PO 1 à 2 MUI/j selon le poids en 2 prises :
  • ordonnance poids > 40kg,
  • ordonnance poids 10-40 kg,
  • ordonnace poids<10 kg.

• Dermo-hypodermite de stase :
  • terrain : insuffisance veineuse,
  • apyrexie,
  • atteinte souvent bilatérale,
  • pas de syndrome inflammatoire biologique.
• Dermo-hypodermite à S. aureus :
  • en général dans le cadre d'un mal perforant plantaire ou d'un point d'injection,
  • présence de pus.
• Érythème migrant (voir fiche). 
• Érythème noueux. 
• Lymphangite. 
• Panniculite.
• Thrombose veineuse (voir fiche).
• Piqûre d'insecte (voir fiche).
• Eczéma de contact ou dermatite atopique.
• Maladie périodique.
• Bursite (voir fiche).
• Arthrite (voir fiche).
• Dermohypodermite du périnée : gangrène de Fournier (extension rapide et sepsis → appel du SAMU).