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Dermohypodermite bactérienne
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Dermohypodermite bactérienne : Diagnostic et prise en charge</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Diagnostic</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Début brutal,</li>
<li>Fièvre élevée (39 à 40<sup>o</sup>C),</li>
<li>Frissons,</li>
<li>Lésion :
<ul>
<li>Placard inflammatoire (<a href="/images/dermohypodermite-bacteriene-non-necrosante" target="_blank" rel="noopener">image</a>), douloureux à la palpation,</li>
<li>+/- Bourrelet périphérique (limites nettes et surélevées),</li>
<li>+/- Décollement bulleux (pas un signe de gravité) (<a href="/images/dermohypodermite-bacteriene-non-necrosante-decollement-bulleux" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li>
<li>+/- Purpura localisé (n'est pas un signe de gravité) (<a href="/images/dermohypodermite-bacteriene-non-necrosante-lesions-purpuriques" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Lymphangite,</li>
<li>+/- Adénopathie satellite,</li>
<li><strong>Toujours rechercher une porte d'entrée (intertrigo, plaie...)</strong></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Terrain favorisant</strong></td>
<td style="text-align: center;">
<ul>
<li style="text-align: left;">Lymphoedème,</li>
<li style="text-align: left;">Diabète,</li>
<li style="text-align: left;">Consommation éthylique chronique,</li>
<li style="text-align: left;">Obésité.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges<br />(évoquer une dermohypodermite nécrosante)</strong></span></td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Signes de sepsis sévère,</li>
<li>Douleur spontanée intense non soulagée par des antalgiques de palier 2, </li>
<li>Signes locaux :
<ul>
<li>Lividité, </li>
<li>Tâches cyaniques,</li>
<li>Œdème majeur,</li>
<li>Crépitation sous cutanée,</li>
<li>Hypo/anesthésie,</li>
<li>Induration dépassant l'érythème,</li>
<li>Nécrose locale,</li>
<li>Bulles hémorragiques,</li>
<li>Extension rapide en quelques heures.</li>
</ul>
</li>
<li>Aggravation sous antibiothérapie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Forme typique non grave et absence de comorbidités</strong></td>
<td style="text-align: left;"><strong>Aucun examen complémentaire.</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications des prélèvements bactériologiques </strong><br /><strong>(locaux de la porte d'entrée +/- hémocultures)</strong></td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Drapeaux rouges,</li>
<li>Contexte de morsure (voir <a href="/pathologies/morsure-griffure-danimal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Voyage en zone tropicale,</li>
<li>Contexte nosocomial,</li>
<li>Contexte d'injection,</li>
<li>Immunodépression,</li>
<li>Blessure en milieu aquatique,</li>
<li>Contexte post-traumatique (voir <a href="/pathologies/plaie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Présence de pus,</li>
<li>Échec de l'antibiothérapie initiale.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption>
<tbody>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="2">Orientation</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Drapeaux rouges</strong></td>
<td><strong>Urgence</strong> : transfert par <abbr data-tooltip="Service d'aide médicale urgente">SAMU</abbr> dans un centre spécialisé</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Doute diagnostique,</li>
<li>Terrain fragile,</li>
<li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> > 40,</li>
<li>Age > 75 ans ou < 1 an,</li>
<li>Immunodépression,</li>
<li>Impossibilité de traitement à domicile,</li>
<li>Impossibilité de surveiller l'évolution,</li>
<li>Absence d'amélioration sous 48 h.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Traitement ambulatoire</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures générales</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Éducation (<a href="/recommandations/erysipele" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li>Repos au lit avec surélévation du membre si nécessaire, en évitant le repos strict,</li>
<li>Prévention du tétanos (voir <a href="/pathologies/tetanos-sat-vat" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Antalgiques,</li>
<li>Arrêt transitoire de tout traitement par <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> (poursuite des antiagrégants plaquettaires et des corticoïdes),</li>
<li>Si insuffisance veino-lymphatique : bas de contention dès que la douleur le permet et durant 3 semaines (<a href="/ordonnances-types/bas-de-contention-classe-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li><strong>Traitement de la porte d'entrée</strong></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Antibiothérapie</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Adulte</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Amoxicilline 50/mg/kg/j en 3 prises sans dépasser 6 g/j, 7 jours (<a href="/ordonnances-types/erysipele-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li>
<li>Si allergie :
<ul>
<li>Pristinamycine, 7 jours (<a href="/ordonnances-types/erysipele-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Clindamycine, 7 jours :
<ul>
<li>poids <100 kg : 600mgx3/j (<a href="/ordonnances-types/erysipele-clindamycine-3-j" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li>
<li>poids >100 kg : 600mgx4/j (<a href="/ordonnances-types/erysipele-clindamycine-4-j" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Enfant</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises (sans dépasser 3 g/j), pendant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/erysipele-amoxicilline-acide-clavulanique-enfant" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Si allergie :
<ul>
<li><strong>< 6 ans :</strong> sulfaméthoxazole-triméthoprime 30 mg/kg/j (exprimé en sulfamétoxazol), 7 jours (<a href="/ordonnances-types/erysipele-cotrimoxazole-enfant" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li>
<li><strong>> 6 ans </strong>: clindamycine 30mg/kg/j, 7 jours (<a href="/ordonnances-types/erysipele-clindamycine-enfant" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Réévaluation systématique à <abbr data-tooltip="Jour 7">J7</abbr> et avis spécialisé en cas de réponse défavorable ou insuffisante.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td>
<td>
<p>En cas de rupture d'approvisionnement en forme pédiatrique d'amoxicilline ou d'amoxicilline-acide clavulanique, les sociétés savantes proposent des <a href="/liens-utiles/recommandations-penurie-damoxcilline-spilf-sfp-afpa-gpip" target="_blank" rel="noopener">protocoles de reconstitution à partir des formes adultes</a> (PDF) :</p>
<ul>
<li><a href="/liens-utiles/ordonnance-de-dilution-amoxicilline-12-kg" target="_blank" rel="noopener">Amoxicilline ≤ 12 kg</a> ;</li>
<li><a href="/liens-utiles/ordonnance-de-dilution-amoxicilline-12-kg-2" target="_blank" rel="noopener">Amoxicilline > 12 kg</a> ;</li>
<li><a href="/liens-utiles/ordonnance-de-dilution-amoxicilline-acide-clavulanique-4-a-6-kg" target="_blank" rel="noopener">Amoxicilline-acide clavulanique 4-6 kg</a> ;</li>
<li><a href="/liens-utiles/ordonnance-de-dilution-amoxicilline-acide-clavulanique-7kg" target="_blank" rel="noopener">Amoxicilline-acide clavulanique > 7 kg</a>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Surveillance</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Délimitation des contours de l'érythème au feutre +/- photo,</li>
<li>Disparition de la fièvre en moins de 72 heures,</li>
<li>Disparition de l'érythème en 3 semaines.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Prévention des récidives</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"> <strong>Indication</strong></td>
<td>≥ 2 épisodes dans l'année écoulée malgré les mesures précédentes</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Benzathine benzylpénicilline toutes les 2 à 4 semaines durant au moins 6 mois (<a href="/ordonnances-types/erysipele-penicilline-g-retard-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/ordonnances-types/erysipele-ide-injection-benzyl-penicilline-g-retard" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>), ou</li>
<li>Pénicilline V <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> 1 à 2 <abbr data-tooltip="Millions d'unités internationales">MUI</abbr>/j selon le poids en 2 prises :
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/erysipele-penicilline-v-patient-40kg" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance poids > 40kg</a></li>
<li><a href="/ordonnances-types/erysipele-penicilline-v-patient-10-40kg" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance poids 10-40 kg</a></li>
<li><a href="/ordonnances-types/erysipele-penicilline-v-patient-e-10-kg">Ordonnace poids<10 kg</a></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Si allergie</strong></td>
<td>Azithromycine (250 mg/j) (<a href="/ordonnances-types/erysipele-azithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Diagnostics différentiels</caption>
<tbody>
<tr>
<th>Diagnostics différentiels</th>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li>Dermo-hypodermite de stase :
<ul>
<li>Terrain : insuffisance veineuse,</li>
<li>Apyrexie,</li>
<li>Atteinte souvent bilatérale,</li>
<li>Pas de syndrome inflammatoire biologique,</li>
</ul>
</li>
<li>Dermo-hypodermite à <em>S. aureus</em> :
<ul>
<li>En général dans le cadre d'un mal perforant plantaire ou d'un point d'injection,</li>
<li>Présence de pus,</li>
</ul>
</li>
<li>Érythème migrant (voir <a href="/pathologies/piqures-tiques-lyme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), </li>
<li>Érythème noueux, </li>
<li>Lymphangite, </li>
<li>Panniculite,</li>
<li>Thrombose veineuse (voir <a href="/pathologies/mtev" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Piqûre d'insecte (voir <a href="/pathologies/piqure-dinsecte" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Eczéma de contact ou dermatite atopique,</li>
<li>Maladie périodique,</li>
<li>Bursite (voir <a href="/pathologies/hygroma" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Arthrite (voir <a href="/pathologies/arthrite-aigue" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Dermohypodermite du périnée : Gangrène de Fournier <strong>(extension rapide et sepsis → appel du <abbr data-tooltip="Service d'aide médicale urgente">SAMU</abbr>)</strong></li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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