Bursite pré-patellaire et olécranienne

• Coude : olécranienne.
• Genou : prépatellaire (moins fréquemment : supra-patellaire, infra-patellaire superficiel ou profond).

• Infectieuse dans 1/3 des cas : S. aureus dans (80 %), streptocoques (10-19 %).
• Inflammatoire : rhumatisme inflammatoire (dont polyarthrite rhumatoïde). arthropathie microcristalline (dont goutte).
• Mécanique (frottements répétés). 

• Tuméfaction sous cutanée élastique.
• Rougeur et chaleur localisée.
• Douleur à la mobilisation articulaire sans limitation d'amplitude articulaire.
• Fièvre dans environs 50 % des cas (oriente vers une origine infectieuse).
• Présence d'une porte d'entrée cutanée dans 50 à 64 % des cas d'origine infectieuse.

• NFS.
• CRP (sans normalité n'élimine pas une origine infectieuse ou microcristalline).
• Uricémie.
• Hémocultures (2 paires) : rarement positives.

Non systématique en ambulatoire :

• radiographies bilatérales et comparatives (ordonnance genou, ordonnance coude),
• +/- échographie articulaire si doute avec une arthrite (ordonnance genou, ordonnance coude).

• Non systématique en cas de forme légère à modérée.
• À effectuer en intra-bursal strict.
• Prélèvements :
  • analyse cytologique (une cellularité < 2000 /mm³, ne suffit cependant pas à écarter une origine septique),
  • analyse bactériologique avec ensemencements en flacons d'hémocultures,
  • recherche de microcristaux.

• Clinique :
  • fièvre (son absence n'élimine pas le diagnostic),
  • forme aiguë (<7 jours),
  • aspect local très inflammatoire,
  • effraction cutanée en regard (porte d'entrée).
• Liquide de ponction (si réalisée) : positivité des examens bactériologiques.

• Sepsis/SIRS,
• Immunodépression ou terrain à risque de forme grave :
  • diabète,
  • éthylisme chronique,
  • hypogammaglobulinémie,
  • neutropénie < 500 PNN/mm³,
  • corticothérapie > 20 mg/j depuis ≥ 4 semaines,
  • cancer actif,
  • transplantation.
• +/- Signes inflammatoires locaux marqués :
  • cellulite péribursale étendue,
  • plaie infectée.
• Évolution défavorable après 3-5 jours de prise en charge ambulatoire.

• Repos.
• Application de froid.
• Vérification du statut antitétanique en cas d’effraction cutanée (voir fiche).
• Conseil de prévention des récidives.

• Si hospitalisation : 
  
  • débutée après les prélèvements bactériologiques,
  • antibiothérapie initiale IV :
    
    • céfazoline : dose de charge de 2 g sur 1 h, puis 60-80 mg/kg/24 h, ou
    • cloxacilline : dose de charge 2 g sur 60 min, puis 100 mg/kg/24 h IVSE ou en ≥ 4 prises par jour,
  • adaptation secondaire à l'antibiogramme, et relais per os après amélioration clinique,
  • durée : 14 à 21 jours selon l'évolution.
• Si prise en charge ambulatoire :
  • antibiothérapie initiale per os :
    • amoxicilline + acide-clavulanique 50-100 mg/kg/j en 3 prises, sans dépasser 6 g/j (ordonnance), ou
    • pristinamycine 1 g x 3/j (ordonnance),
  • adaptation secondaire à l'antibiogramme si un prélèvement a été réalisé,
  • durée : 10 jours,
  • réévaluation clinique 3-5 jours après le début de l’antibiothérapie.

Drainage +/- bursectomie.

• Indications :
  • corps étrangers,
  • évolution défavorable malgré un traitement médical bien conduit en milieu hospitalier,
  • complication cutanée locale (abcès, nécrose, fistulisation),
  • complication régionale (ostéite).
• Antibiothérapie post-opératoire : 7 à 10 jours selon l'évolution.

• Clinique : rhumatisme inflammatoire connu.
• Liquide de ponction (si réalisé) : inflammatoire +/- présence de cristaux (urates de sodium en cas de goutte).

• Traitement étiologique.
• Repos.
• Application de froid.
• +/- Infiltration si atteinte isolée.

• Clinique : contexte de traumatisme.
• Liquide de ponction (si réalisée) : présence de sang.

• Repos.
• Application de froid.
• AINS ± IPP.
• Aspiration à l'aiguille du contenu de la bourse, à répéter si nécessaire.
• +/- Déclaration en maladie professionnelle (tableau 57 du régime général et tableau 39 du régime agricole, procédure de déclaration).

• Arrêter les activités favorisantes (avis médecine du travail si besoin).
• Drainage de la bourse et injection de corticoïdes à action prolongée :
  • ordonnances :
    • ordonnance β-méthasone
    • ordonnance bilan pré-infiltration,
    • information du patient,
  • si échec, discuter d'une prise en charge chirurgicale.
• +/- Déclaration en maladie professionnelle (tableau 57 du régime général et tableau 39 du régime agricole, procédure de déclaration).
• Prévention secondaire : port de genouillère protectrice au travail et hygiène de la peau.