Goutte

• Homme de plus de 35 ans.
• Femme ménopausée.
• Diurétique au long cours (thiazidiques ou de l’anse).
• Transplantation.
• Insuffisance rénale chronique (diminution excrétion acide urique).
• Hémopathie chronique : polyglobulie ou LLC.
• Antécédents familiaux +++.
• Traitements hyperuricémiants : ciclosporine, tacrolimus, aspirine à faible dose, éthambutol, pyrazinamide, certaines chimiothérapies.

• Début brutal (pic atteint douloureux en moins de 24h).
• Localisation évocatrice : métatarso-phalangienne du gros orteil (atteinte plus rare des grosses articulations).
• Forte intensité de la douleur (EVA> 6/10).
• Inflammation locale.
• Résolution spontanée avec restauration ad integrum de l'articulation en début de maladie (destruction articulaire possible sur le long terme).
• Sensible à la colchicine.

• Arthropathies chroniques.
• Tophus.
• Manifestations rénales :
  • lithiases uriques (colique néphrétique, voir la fiche),
  • néphropathies uratiques.

• Systématique si doute diagnostique pour éliminer une arthrite septique.
• Liquide inflammatoire (> 2000 éléments/mm³).
• Présence de microcristaux d'urate de sodium.

• Uricémie (en faveur du diagnostic si > 360 μmol/L, mais peut-être normale lors des crises).
• NFS (possible agranulocytose sous colchicine).
• Créatinine.
• Bilan lipidique (bilan des facteurs de risque cardiovasculaire).

Non systématique :

• radiographies : images tardives,
• échographie articulaire : aspect de "double contour"évocateur.

• Introduction d'un traitement de fond (hypouricémiant) dès la 1^re crise.
• Importance de la précocité du traitement de la crise : remettre une ordonnance pour traitement autodéclenché (éducation thérapeutique).
• Dépister et prendre en charge : 
  • les maladies et les facteurs de risques cardio-vasculaires,
  • le syndrome métabolique,
  • l'insuffisance rénale.

• Début avant 35 ans.
• Échec du traitement de la crise.
• Atteinte polyarticulaire.
• Présence de tophus.
• Insuffisance rénale chronique.
• Crise de goutte associée à une insuffisance cardiaque ou coronaire instable.
• Antécédent de transplantation d'organe.
• Hyperuricémie persistante malgré la dose maximale d'allopurinol.

• Perte de poids.
• Limiter la consommation de boissons alcoolisées.
• Éviter la consommation de spiritueux et de bière (même sans alcool).
• Régime :
  
  • limiter la consommation des sodas sucrés et diminution des jus de fruits riches en fructose,
  • limiter la consommation de viande et de produits de la mer,
  • favoriser la consommation de laitage écrémé (effet uricosurique),
  • à noter : faible niveau de preuve d'efficacité du régime sur la prévention de nouvelles crises ou sur la réduction de l'uricémie. Les recommandations anglaises de 2022 proposent uniquement la perte de poids, la diminution de la consommation d'alcool et une alimentation équilibrée.

• Arrêt si possible des traitements diurétiques.
• À l'inverse, l'amlodipine et le losartan ont un effet uricosurique (réduction de l'uricémie).

• La colchicine a une marge thérapeutique étroite.
• Ne pas prescrire d'association colchicine + opiacés (type Colchimax) qui masque les troubles digestifs (1^er signe de surdosage).
• Contre-indication absolue de la colchicine en cas de traitement par macrolides (sauf spiramycine) ou pristinamycine, ou de DFG < 30 mL/min.
• Association déconseillée avec le vérapamil, l'amiodarone, les azolés, les antiprotéases du VIH, le télaprévir, la fluoxétine, la ciclosporine.
• L’association aux statines peut majorer les effets indésirables musculaires.
• Mesures non médicamenteuses :
  • orthèse de repos, 
  • glaçage de la zone douloureuse.

• Antalgiques + Colchicine (ordonnance), ou
• Antalgiques + AINS ± IPP (ordonnance), ou
• Antalgiques + Corticoïdes (ordonnance).

• Avis spécialisé.
• Antalgiques + Corticoïdes (ordonnance), ou
• Antalgiques + Colchicine (diminuer la dose de colchicine, pas de schéma posologique clair identifié).

• Avis spécialisé.
• Antalgiques + Corticoïdes (ordonnance)

• Initié dès le diagnostic de la goutte, après résolution de l'épisode aigu (attendre 2 à 4 semaines après résolution de la poussée).
• Ne pas traiter une hyperuricémie asymptomatique.
• Objectif : uricémie < 360 μmol/L (au mieux <300 μmol/L).
• Associer un traitement par colchicine 0,5-1 mg/j durant les 6 premiers mois pour éviter les poussées :
  • en cas de contre-indication à la colchicine, un traitement par de faibles doses d'AINS ou de corticoïdes peut se discuter),
  • une surveillance de la NFS est conseillée, surtout pendant le premier mois de traitement,
• Surveillance cutanée surtout au cours des 3 premiers mois de traitement par allopurinol (risque de DRESS ou de Lyell) : en cas d‘éruption cutanée même minime, le traitement doit être arrêté et est formellement contre-indiqué.
• Traitement à vie.

Allopurinol :

• posologie initiale 50 à 100 mg/j (ordonnance),
• paliers de 50 à 100 mg toutes les 2 à 4 semaines jusqu'à atteindre l'uricémie cible,
• posologie maximale :
  • DFG> 100 mL/min : 900 mg/j en cas de forme sévère (fractionner les doses au-delà de 300 mg/j),
  • DFG 80 -100 mL/min : 300 mg/j,
  • DFG 60 - 80 mL/min : 200 mg/j.

• Avis spécialisé.
• Fébuxostat :
  • posologie initiale : 80 mg/2j, 
  • posologie maximale : 120 mg/j,
  • palier : 40 mg,
  • contre-indiquée en cas de maladie coronarienne instable ou d’insuffisance cardiaque d’origine coronarienne.
• Allopurinol :
  • posologie initiale : 50 mg/j,
  • paliers : 50 mg,
  • posologie maximale : 200 mg/j (100 mg/j si DFG< 40 mL/min).
• Surveillance de la fonction rénale (risque de surdosage en traitement de fond et en colchicine en cas de dégradation).

• Avis spécialisé.
• Fébuxostat.

Contrôle de l'uricémie 2 à 4 semaines après chaque changement de dose (ordonnance) :

• > 300 μmol/L :
  • vérifier l'observance,
  • augmenter la posologie (palier de 50-100 mg pour l'allopurinol et de 40 mg pour le Fébuxostat),
  • recontrôler l'uricémie 2 à 4 semaines plus tard (ordonnance)...,
• < 300 μmol/L : poursuivre à la même posologie et contrôler l'uricémie tous les 6 mois.

• Clinique :
  • cutanée : risque de toxidermie grave (surtout dans les premiers mois du traitement par allopurinol),
  • digestive : diarrhée, vomissement évocateurs de surdosage en colchicine,
  • articulaire : nouvelles crises.
• Biologique :
  • NFS : en cas de traitement prolongé par colchicine, surtout pendant le premier mois du traitement (risque d’agranulocytose),
  • uricémie : voir ci-avant,
  • bilan hépatique (rythme non consensuel) : risque d'hépatite sous allopurinol ou fébuxostat,
  • créatinine (rythme non consensuel) : risque de surdosage en cas d'insuffisance rénale,
  • TSH (rythme non consensuel) : risque d'hypothyroïdie sous fébuxostat.