Rhumatisme à pyrophosphate de calcium (chondrocalcinose)

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Adulte
Enfant
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2025
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Facteurs de risque
  • Âge surtout.
  • Antécédent de traumatisme articulaire (ex : méniscectomie).
  • Trouble métabolique (ordonnance).
  • Forme génétique (familiale, sévère et précoce).
Formes cliniques
  • Forme aiguë :
    • arthrite aiguë : monoarthrite, oligo ou poly-arthrite, affectant préférentiellement genoux et/ou poignets,
    • cervicalgie aiguë (syndrome de la dent couronnée avec atteinte du ligament rétro-odontoïdien C1-C2),
    • atteinte axiale, dont syndrome de la dent couronnée (calcification du ligament transverse de l’atlas) : cervicalgie aiguë inflammatoire.
  • Forme chronique inflammatoire :
    • arthrite persistante : mono, oligo ou poly-arthrite, syndrome de la dent couronnée chronique,
    • arthrites aiguës récurrentes.
  • Forme chronique associée à l’arthrose (arthropathie destructrice) : douleur mécanique ou mixte, articulations habituellement peu touchées par l'arthrose (poignet, MCP, coudes, épaules, chevilles).
Arthrites
  • Début brutal (maximum en moins de 24 h).
  • Forte intensité de la douleur (EVA > 6/10).
  • Inflammation locale.
  • Résolution spontanée avec restauration ad integrum de l'articulation en début de maladie (destruction articulaire possible sur le long terme).
Bilan systématique
Ponction articulaire
  • Systématique en cas d'arthrite aiguë avec doute diagnostique.
  • Mise en évidence de microcristaux de pyrophosphate de calcium.
Imagerie
  • Radiographies (ordonnance) :
    • mise en évidence de calcifications,
    • clichés :
      • 2 mains de face avec les poignets,
      • 2 genoux : face debout et en schuss, profils et défilés fémoro-patellaires,
      • bassin debout de face,
      • articulations symptomatiques,
    • Des clichés normaux ne permettent pas d’exclure le diagnostic.
  • ± Échographie articulaire.
  • ± TDM : en cas d’atteinte axiale.
Biologie
(ordonnance)
  • À réaliser à distance de la poussée d'arthrite, afin d'éliminer une chondrocalcinose secondaire, surtout en cas de début avant 60 ans.
  • Bilan :
    • ferritine, cœfficient de saturation de la transferrine, CRP : recherche d'une hémochromatose,
    • calcium, phosphore, albumine, PTH intacte : recherche d'une hyperparathyroïdie, d’une hypercalcémie hypocalciurique familiale,
    • PAL : recherche d'une hypophosphatasie (à évoquer si PAL < 40 UI/L),
    • magnésium : recherche d'une hypomagnésémie (syndrome de Gitelman ou syndrome du grêle court).
Critères diagnostiques ACR/EULAR 2023
  • Critère obligatoire : au moins un épisode de douleur ou gonflement articulaire.
  • Critère d’exclusion :  les symptômes sont plus probablement expliqués par une autre affection.
  • Critère suffisant : 
    • syndrome de la dent couronnée, ou 
    • présence de cristaux de PPC dans le liquide synovial d’une articulation symptomatique.
  • En l'absence de critère suffisant, le diagnostic est retenu si  le score est > 56 (calculateur, en anglais).
Prise en charge (forme aiguë)
Mesures générales
  • Information (version imprimable).
  • Glaçage ± immobilisation par attelle.
  • Débuter le traitement le plus tôt possible (< 12 h après le début de la crise pour la colchicine).
  • En cas d’échec à 48 h : switcher pour une autre option.
Absence d'insuffisance rénale
  • Antalgiques + corticoïdes pendant 2 jours (ordonnance) en 1re intention, ou
  • Antalgiques + colchicine pendant 2 jours (ordonnance) en 2e intention, ou
  • Antalgiques + AINS ± IPPen 3e intention et avec prudence (ordonnance).
30 mL/min<DFG<60 mL/min
  • Antalgiques + corticoïdes pendant 2 jours (ordonnance).
  • Antalgiques + colchicine : réduire la posologie de colchicine.
DFG< 30 mL/minAntalgiques + corticoïdes (ordonnance).
Infiltration cortisonique
  • Solution simple en cas de monoarthrite accessible.
  • Après élimination d'une arthrite septique.
Consultation spécialisée
  • Début avant 50 ans.
  • Atteinte polyarticulaire.
  • Résistance au traitement.
  • Récidives fréquentes.
  • Destruction articulaire.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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