Urticaire chronique

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Tableau 1 - Démarche diagnostique
Clinique
Diagnostic positifUrticaire évoluant depuis > 6 semaines.
Interrogatoire
  • Circonstances d'apparition.
  • Recherche de facteurs déclenchants.
  • Durée d'évolution des lésions urticariennes (classiquement ≤ 24 h).
  • Antécédents familiaux et personnels (atopie, urticaire).
  • Traitements (IEC, sartans, aspirine, AINS, codéine et morphiniques).
  • Signes d’accompagnement évocateurs d'une pathologie systémique (fièvre, arthralgies, douleurs osseuses, AEG...).
Examen physique
  • Recherche de signes évocateurs d'une pathologie systémique.
  • +/- Test de provocation à la recherche d'une étiologie spécifique (voir tableau 5).
Examens paracliniques
 Urticaire chronique isolée sans signes cliniques d’orientation étiologique
Avant 8 semaines de traitement bien conduitPas d'examens complémentaires
Après 8 semaines de traitement bien conduitNFS, CRP, TSH, Ac anti-TPO (ordonnance)
Atteinte sévère ou résistante au traitement ou atypique ou associée à des signes générauxAvis spécialisé
Urticaire chronique avec signes cliniques d’orientation étiologique
Urticaire au froidCryoglobulinémie, cryofibrinogénémie, immunoglobuline monoclonale, agglutinines froides (ordonnance)
Urticaire solairePhototests standardisés
Angio-œdèmes chroniques ou récidivants isolés, sans lésion superficielleRecherche d’un déficit en inhibiteur de la C1 estérase (ordonnance)
Angio-œdème chronique localisé de la face inexpliqué  (absence de prise d’IEC, sartans, aspirine ou AINS)
Urticaire «atypique » (urticaire fixe, peu prurigineuse) ou association à d’autres signes cutanés (livedo, nodules, purpura, etc.)Biopsie cutanée
Dysthyroïdie cliniqueTSH (ordonnance) :
Orientation vers une maladie systémiqueSelon orientation

 

Tableau 2 - Indications à un bilan allergologique
Indications à un bilan allergologique
Pour les urticaires chroniques, les étiologies allergiques sont rares. Les situations pouvant orienter vers une consultation allergologique sont :
  • troubles dyspeptiques postprandiaux,
  • urticaire localisée de contact,
  • épisodes d’angio-œdèmes récidivants du visage chez l’enfant,
  • suspicion d'urticaire alimentaire ou médicamenteuse allergique,
  • urticaire par piqûre d'hyménoptère (surtout si forme sévère).

 

Tableau 3 - Prise en charge de l'urticaire chronique spontanée
Prise en charge de 1re intention
Définition de l'urticaire chronique spontanée
  • Urticaire évoluant depuis > 6 semaines, quotidienne ou quasi-quotidienne.
  • Absence d'intervention d’un stimulus externe.
  • Éruption non reproductible par des tests de provocation.
Messages clés
  • Pas d'indication à la corticothérapie au long cours dans l'urticaire chronique  (peut se discuter en cure courte en traitement de secours d'une poussée sévère).
  • L'évolution est souvent spontanément favorable en 1 à 4 ans.
Éducation thérapeutiqueVersion imprimable
1re intention :
Antihistaminique H1 de 2e génération
(ordonnance, cétirizine)
  • Administration en continu (quotidiennement) et non à la demande, pendant 4 à 6 semaines.
  • Liste des anti-H1 ayant l'AMM (PDF, SFD).
  • Les antihistaminiques H1 de 1re génération doivent être évités en 1re intention (profil bénéfice/risque non favorable).
  • Pas de supériorité d'un anti-H1 comparativement aux autres.
  • Réévaluation après 4 à 6 semaines.
Critères d'échec thérapeutique
  • Symptomatologie retentissant sur la qualité de vie.
  • Prurit important.
  • Extension des lésions.
  • Poussée d’angio-œdème.
Succès thérapeutiqueÉchec thérapeutique ou efficacité insuffisante après 4 à 6 semaines de traitement
Poursuite du traitement pendant au moins 3 mois
  • S'assurer de l'observance.
  • Rechercher des facteurs déclenchants (médicaments, stress, aliments...).
  • Bilan biologique : NFS, CRP, Ac anti-thyroperoxydase (ordonnance).
  • Passer aux traitements de 2nd intention.
2nd intention
Augmentation de la dose d'anti-H1 jusqu'à 4 fois la dose initiale :
  • 2 protocoles possibles :
    • protocole 1 : passer directement à 4 doses (40 mg/j pour la cétirizine, ordonnance),
    • protocole 2 : augmentation rapide des doses par paliers de 1 semaine à 1 mois (quadruplement de la dose initiale en moins de 2 mois) :
      • palier 1 : 2 fois la dose initiale (20 mg/j pour la cétirizine),
      • palier 2 : 3 fois la dose initiale (30 mg/j pour la cétirizine),
      • palier 3 : 4 fois la dose initiale (40 mg/j pour la cétirizine).
  • Pas de données sur la répartition optimale des doses dans la journée (les recommandations proposent 2 doses matin et soir).
  • Molécules les plus étudiées : cétrizine, lévocétirizine,  rupatadine.
Succès thérapeutiqueÉchec thérapeutique ou efficacité insuffisante
Après obtention d'une rémission, diminuer la dose jusqu'à trouver la dose minimale efficaceAvis spécialisé

 

Tableau 4 - Prise en charge psychologique
Prise en charge psychologique
Indications
  • Souffrance psychique évidente ou demande d’aide psychologique exprimée par le patient.
  • Urticaires chroniques résistant au traitement antihistaminique anti-H1.
  • En présence de certaines urticaires physiques, en particulier l’urticaire retardée à la pression.
1re intention
  • Privilégier un anti-H1 sédatif.
  • Soutien psychologique et réassurance.
  • Psychothérapie, TCC...
Troubles anxieux ou syndrome dépressif caractériséPrise en charge adaptée :
  • troubles anxieux (voir fiche),
  • épisode dépressif (voir fiche).

 

Tableau 5 - Principales étiologies d'urticaire
ÉtiologieDescriptionConfirmation
Urticaires physiques
Dermographsime urticarienStries urticariennes secondaires au frottementFrottement de la peau avec une pointe mousse
Urticaire cholinergiqueFacteurs déclenchants :
  • effort,
  • sudation,
  • douche chaude,
  • émotions.
Test d'effort en atmosphère chaude
Urticaire au froidFacteur déclenchant : contact avec l'eau, l'air ou les objets froids
  • Test au glaçon.
  • Si négatif : immersion de l'avant bras dans l'eau froide.
Urticaire solaireApparition après quelques minutes d'exposition solairePhototests
Urticaire retardé à la pressionApparition 4 à 8 heures après une pression ou un appui fort ou prolongé (plantes des pieds après une longue marche, fesses après une station assise prolongée, épaule après le port d’un sac en bandoulière...)Test à la pression : port pendant 20 minutes d'un sac à dos de 7 kg et lecture quelques heures plus tard
Autres urticaires physiquesPlus rare : urticaire à l'eau, à la chaleur ou aux vibrations-
Autres
Urticaires de contact
  • Apparition au contact d'une substance.
  • Nombreuses substances possibles (aliments, végétaux, animaux...).
  • Fréquent en milieu profressionnel.
Bilan allergologique
Urticaires alimentaires
  • Mécanisme allergique ou non allergique par aliment histamino-libérateur ou aliment riche en histamine consommé en grande quantité.
  • Précédée de manifestations orales.
  • Survient dans les 2 heures suivant la prise.
  • Ne cause pas d'urticaire chronique.
Bilan allergologique
Urticaire médicamenteuses
  • Tous les médicaments peuvent être en cause.
  • Survient dans les 45 minutes suivant la prise.
  • Ne cause pas d'urticaire chronique.
Bilan allergologique
Urticaires de cause infectieuse
  • Infections virales ou parasitaires principalement.
  • Ne cause pas d'urticaire chronique.
Contexte +/- bilan infectieux
Piqûre d'hyménoptère
  • Piqûre d'abeille, guêpe, frelon, bourdon.
  • Ne cause pas d'urticaire chronique.
Bilan allergologique

 

Tableau 6 - Principaux diagnostics différentiels
Principaux diagnostics différentiels
  • Mastocytose cutanée ou systémique et autres syndromes d'activation mastocytaire.
  • Vascularite (lésions persistant plus de 24 h).
  • Angiœdème bradykinique.
  • Anaphylaxie induite par l'exercice.
  • Syndromes périodiques associés à la cryopyrine (CAPS) : rash urticarien, épisodes récidivants de fièvre, arthralgies, atteintes oculaires inflammatoires, asthénie, céphalées.
  • Syndrome de Schnitzler : rashs urticariens récurrents, pic monoclonal, épisodes récidivants de fièvre, douleurs osseuses, articulaires et musculaires, adénopathies.
  • Syndrome de Gleich : angiœdème récidivant et éosinophilie.
  • Syndrome de Well : dermatite granulomateuse à éosinophiles.
  • Pemphigoïde bulleuse à la phase prébulleuse.
  • Maladie de Still.

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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