Toux de l'enfant

Tableau 1 - Message important
Message important

La réalisation d'un bilan est :

  • Très souvent inutile avant 3 semaines,
  • Systématique après 8 semaines,
  • Zone grise entre 3 et 8 semaines (à considérer en l'absence de signe d'amélioration à 3 semaines).

 

Tableau 2 - Toux aiguë
Toux aiguë
Définition< 3 semaines
Explorations
  • Aucune si examen clinique normal (ou radio de thorax seule (ordonnance)),
  • Toujours rechercher à l'anamnèse un syndrome d'inhalation :
    • Accès asphyxique brutal avec toux et cyanose,
    • Évocateur de corps étranger dans les voies aériennes.
Étiologies
  • Infections respiratoires hautes (le plus souvent),
  • Corps étranger inhalé,
  • Infections respiratoires basses (surtout bronchites),
  • Asthme (voir fiche),
  • Bronchiolite (voir fiche),
  • Coqueluche (toux sèche et quinteuse) (voir fiche),
  • Laryngite aiguë (toux rauque) (voir fiche).
Traitement
  • Ne pas prescrire d'anti-tussif (rapport bénéfice/risque faible),
  • Réévaluation après 4 semaines.

 

Tableau 3 - Toux chronique
Toux chronique
Définition
> 8 semaines (ou > 3 semaines sans signe d'amélioration).
Drapeaux rouges
À rechercher à chaque consultation :
  • Syndrome de pénétration,
  • Encombrement bronchique permanent,
  • Fausses routes alimentaires,
  • Malaise avec cyanose,
  • Wheezing ou stridor permanent,
  • Dyspnée aux 2 temps,
  • Souffle cardiaque,
  • Altération de l'état général,
  • Limitation des activités,
  • Retentissement sur le sommeil,
  • Anomalie de la croissance staturo-pondérale,
  • Diarrhée chronique,
  • Infections à répétition,
  • Infections opportunistes,
  • Déformation thoracique,
  • Hippocratisme digital.
En cas de drapeaux rouges, un avis spécialisé pneumopédiatrique rapide doit être demandé
Explorations (si absence d'orientation claire)
Étape 1
  • Clinique :
    • Recherche de drapeaux rouges,
    • Interrogratoire :
      • Caractéristiques de la toux (sèche ou productive),
      • Horaire (matin, endormissement, nuit),
      • Évolution (continue, intervalles libres),
      • Facteurs déclenchants,
      • Efficacité des traitements éventuellement essayé,
      • Environnement : tabagisme passif, animal au domicile...),
      • Retentissement : sommeil, entourage, interactions sociales...
    •  Examen physique :
      • Examen pulmonaire,
      • Examen ORL,
      • Courbe staturo-pondérale,
      • Température,
    • Si l'enfant ne tousse pas en consultation, demander aux parents de filmer la toux à domicile,
  • Radiographie de thorax de thorax de face (ordonnance) : avis spécialisé en cas d'anomalie,

→ En l'absence d'orientation et si la radiographie de thorax est normale, passer à l'étape 2.

Étape 2
  • EFR avec tests de réversibilité+/- test de provocation (ordonnance),
  • Enquête allergologique,
  • Avis ORL,

→ En l'absence d'orientation, passer à l'étape 3.

Étape 3 - toux sèche
  • Corticoïdes inhalés pendant 6 semaines :
  • Résolution de la toux avec récidive à l'arrêt du traitement : évocateur d'une toux équivalente d'asthme,
  • Résolution sans récidive : évocateur d'hyperréactivité bronchique post-virale,
  • Persistance de la toux : avis spécialisé.
Étape 3 - toux grasse
  • Amoxicilline + acide clavulanique durant 2 semaines :
  • Guérison : évocateur de bronchite bactérienne persistante,
  • Persistance de la toux : avis spécialisé.
Étiologies
  • Hyperréactivité bronchique post-virale,
  • Asthme, toux équivalent d'asthme (voir fiche),
  • Rhino-sinusite chronique,
  • RGO (voir fiche) : éviter la réalisation de tests thérapeutiques en l'absence de pH-métrie objectivant l'existence d'un RGO,
  • Corps étranger,
  • Coqueluche (voir fiche),
  • Bronchite bactérienne persistante,
  • Mucovicidose (début précoce, cassure de la courbe staturo-pondérale, diarrhée chronique, hippocratisme digital),
  • Pathologie laryngée,
  • Fistule œsotrachéale,
  • Dilatation des bronches,
  • Pneumopatie interstitielle,
  • Trachéomalacie,
  • Anomalie vasculaire,
  • Tuberculose,
  • Tumeur,
  • Pathologie d'inhalation,
  • Toux psychogène,
  • Syndrome d'hypersensibilité à la toux.
Traitement
  • Étiologique,
  • Désobstruction rhino-pharyngée en cas d'écoulement nasal postérieur (ordonnance),
  • En cas de toux productive :
    • Kinésithérapie respiratoire en cas d'encombrement bronchique (traitement d'appoint),
    • Bonne hydratation pour humidifier les sécrétions.
  • Peu/pas de place pour les antitussifs (contre-indiqués chez le nourrisson).

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.