Lombalgies

• Poussée aiguë de lombalgie = lumbago.
• Lombalgies chroniques (> 3 mois) :
  • lésions discovertébrales dégénératives,
  • chronicisation d'une lombalgie aiguë.

• Tumorales : métastases, localisation myélomateuse, tumeur primitive vertébrale.
• Infectieuses : infection disco-vertébrale.
• Rhumatismes inflammatoires.
• Neurologiques : tumeurs intra rachidiennes.
• Post-traumatiques : fractures et luxations.
• Ostéoporotique : fracture vertébrale.

• Anévrisme de l'aorte.
• Pathologies du système urinaire.
• Pathologies du système digestif.
• Adénopathie ou fibrose rétropéritonéale.
• Tumeurs abdomino-pelviennes.

• Des douleurs de plusieurs origines peuvent cohabiter chez un même patient.
• Toujours rechercher la présence de drapeaux rouges avant de conclure à une lombalgie commune (voir tableau 3).

• Sujet jeune (20-60 ans).
• Antécédents similaires d'évolution rapidement favorable.
• Facteur déclenchant identifié (faux mouvement...).
• Douleur :
  • aiguë (lumbago),
  • impulsive (toux, rire...),
  • aggravée par le moindre mouvement,
  • horaire mécanique,
  • localisation médiane.

• Sujet âgé (> 50 ans).
• Douleur :
  • médiane ou latéralisée,
  • aggravée par l'hyperextension du rachis et le procubitus,
  • référée à distance sans trajet précis : fesse-cuisses-épines iliaques,
  • hyperesthésie des zones douloureuses au palper-rouler.

• Début avant 20 ans ou après 55 ans.
• Douleur d'aggravation progressive.
• Douleur présente au repos.
• Douleur permanente.
• Douleur insomniante.
• Signes évocateurs d'une :
  • atteinte neurologique (signe de gravité) :
    • déficit moteur radiculaire (≤3 au testing moteur),
    • syndrome de la queue-de-cheval :
      • rétention aiguë d’urine/incontinence urinaire, hypotonie du sphincter anal/incontinence fécale,
      • anesthésie en selle,
      • impuissance avec perte des érections matinales, abolition du réflexe crémastérien, bulbo-caverneux…,
    • paresthésies au niveau du pubis,
  • pathologie néoplasique :
    • antécédent de cancer,
    • altération de l'état général,
    • perte de poids inexpliquée,
    • adénopathie.
  • pathologie inflammatoire rhumatismale : antécédent de maladie inflammatoire rhumatismale.
  • infection discovertébrale :
    • fièvre inexpliquée,
    • usage de drogues intraveineuses,
    • contexte d'immunosuppression,
    • bactériémie récente.
  • complication de la chirurgie du rachis.
• Traumatisme important.
• Corticothérapie prolongée.
• Déformation structurale importante de la colonne.

• Dépression.
• Anxiété ou détresse affective.
• Tendance à une humeur dépressive et au retrait des activités sociales.
• Fausses informations et fausses croyances : idée que la douleur représenterait un danger ou qu'elle pourrait entraîner un handicap grave.
• Comportement passif avec attente de solutions placées dans des traitements plutôt que dans une implication personnelle active.
• Attitude d'évitement ou de réduction de l'activité liée à la peur.
• Problèmes liés au travail : 
  • insatisfaction professionnelle ou environnement de travail jugé hostile,
  • indemnisation : rente, pension d'invalidité.

Drapeaux bleus
(facteurs pronostics liés aux représentations du travail et de l'environnement d’une lombalgie commune)

• Politique de l'employeur empêchant la réintégration progressive ou le changement de poste.
• Insécurité financière.
• Critères du système de compensation.
• Incitatifs financiers.
• Manque de contact avec le milieu du travail.
• Arrêt de travail prolongé.

• Charge physique élevée au travail.
• Forte demande au travail et faible contrôle sur le travail.
• Manque de capacité à modifier son travail.
• Manque de soutien social.
• Pression temporelle ressentie.
• Absence de satisfaction au travail.
• Stress au travail.
• Faible espoir de reprise du travail.
• Peur de la rechute.

• Pas d'imagerie.
• Expliquer au patient qu'une imagerie n'est pas nécessaire.

• IRM rachidienne avec clichés radiographiques en 1^re intention (ordonnance) :
  • il est classique que de nombreuses anomalies soient décrites sur un compte rendu d’IRM sans qu’il n’y ait de corrélation avec la douleur du patient,
  • lombalgies communes : seules les anomalies à type de discopathie MODIC 1 (cf Tableau 6) et +/- d’arthropathie inter-apophysaire postérieure congestive peuvent être corrélées aux douleurs du patient.
• Scanner en cas de contre-indication à l'IRM (ordonnance).
• Expliquer au patient l’absence de corrélation radioclinique et dédramatiser les termes médicaux du compte-rendu.
• Pas d'indication à renouveler l'imagerie en l'absence de modification des symptômes.

• CRP.
• Électrophorèse des protéines sériques.
• Calcémie.

• L'exercice physique est le traitement principal.
• Reprise précoce de l'activité professionnelle.
• Les myorelaxants et les corticoïdes ne sont pas recommandés.
• Les opioïdes doivent si possible être évités dans la lombalgie chronique,
• Les fausses croyances devraient être connues des médecins et indiquées si besoin au patient (vidéo).

• Éducation (version imprimable).
• Activité physique adaptée (voir fiche d'aide à la prescription).
 
• AINS ± IPP + Antalgiques (ordonnance).
• +/- Ceinture lombaire sur une courte période pour accompagner la reprise d'activité (efficacité non démontrée sur l'évolution, ordonnance).
• Réévaluation à 2-4 semaines :
  • diminution de la douleur et bonne reprise des activités :
    • désescalade thérapeutique +
    • encourager l'autorééducation et l'exercice physique (voir application Activ'Dos, CPAM),
  • amélioration insuffisante : prise en charge multidisciplinaire (voir ci-après).

Drapeaux jaunes et évolution < 3 mois
(lombalgie à risque de chronicité)
ou
Lombalgie récidivant dans les 12 mois
(lombalgie récidivante)

• Éducation (version imprimable).
• Activité physique adaptée (voir fiche d'aide à la prescription).
 
• AINS ± IPP + Antalgiques (ordonnance).
• Kinésithérapie (ordonnance).
• +/- Ceinture lombaire sur une courte période pour accompagner la reprise d'activité (efficacité non démontrée sur l'évolution, ordonnance).
• Réévaluation à 2-4 semaines :
  • diminution de la douleur et bonne reprise des activités :
    • désescalade thérapeutique +
    • encourager l'autorééducation et l'exercice physique,
  • amélioration insuffisante : prise en charge multidisciplinaire (voir ci-après).

• Prise en charge multidisciplinaire :
  • médecin traitant,
  • kinésithérapeute,
  • rhumatologue,
  • médecine physique et de réadaptation,
  • +/- psychologue (TCC),
  • +/- médecin de la douleur,
  • +/- ergothérapeute,
  • +/- cures thermales.
• Traitement symptomatique en cas de poussée aiguë de lombalgie (ordonnance).
• Si arrêts de travail répétés ou prolongés (> 4 semaines) :
  • recherche de drapeaux noirs ou bleus,
  • implication du médecin du travail.

Éviter les discordances de discours entre professionnels impliqués.

• L'arrêt de travail n'est pas systématiquement nécessaire.
• Si un arrêt de travail est prescrit, sa durée doit être la plus courte possible.
• La CNAM propose des durées d'arrêt de travail. Ces durées sont indicatives et reposent sur un faible niveau de preuve, elles peuvent néanmoins être utiles pour la discussion avec le patient. La durée est à adapter à l'état du patient :
  • cas général : 0 jour,
  • si l’intensité des douleurs le justifie : 5 jours (puis réévaluation).

• Décontracturants musculaires : absence d'efficacité démontrée (non recommandés).
• Corticoïdes : absence d'efficacité démontrée (non recommandés).
• Tractions lombaires, ultrasons : non recommandés.
• Correction d'un trouble statique : peut être indiquée en cas d'inégalité de longueur des membres inférieurs > 2 cm (ordonnance).
• TENS : non recommandés par l’OMS et sans efficacité sur la durée de la lombalgie mais parfois envisagé dans le cadre d’une prise en charge multimodale.
• Acupuncture : sans efficacité démontrée mais non exclu par l’OMS dans la lombalgie chronique.
• Thérapie manuelle complémentaire : en cas de contracture rebelle et dans le cadre d’une prise en charge multimodale.
• Infiltration cortisonée inter-apophysaire postérieure (IAP) sous contrôle radioscopique ou scanographique :
  • lors de poussée inflammatoire arthrosique (efficacité non démontrée),
  • à ne pas effectuer à proximité d'un étage vertébral précédemment opéré,
  • ordonnances :
    • information du patient,
    • bilan pré-infiltration,
    • ordonnance d’acétate de prednisolone,
    • ordonnance geste.
• Thermocoagulation inter-apophysaire postérieure (IAP) : résultats inconstants et discutés.
• Chirurgie d'indication exceptionnelle : en cas d'instabilité discovertébrale (arthrodèse/prothèse discale, après concertation multidisciplinaire).

• Poussée d'arthrose disco-vertébrale (ou discopathie inflammatoire).
• Origine mécanique mais il peut exister à l'interrogatoire des caractéristiques inflammatoires avec un dérouillage et des douleurs matinales fréquentes.
• IRM rachidienne (ordonnance) :
• atteinte inflammatoire de 2 plateaux vertébraux adjacents en hypersignal T2 STIR et hyposignal T1 (stade MODIC 1),
• diagnostics différentiels :
  • infection disco-vertébrale : présence d’un hypersignal inflammatoire discal +/- d’une épidurite,
  • discite de Romanus (SpA),
  • discite microcristalline (rhumatisme à PPC).

• Cure de corticoïdes par voie orale (ordonnance) : seule indication où les corticoïdes per os sont discutés dans les lombalgies communes, sans preuve d'efficacité.
• Infiltration cortisonée épidurale :
  • seule indication où les infiltrations épidurales sont discutées dans les lombalgies communes,
  • voie du hiatus sacro-coccygien en cas d'antécédent de chirurgie du rachis,
  • efficacité non prouvée.
• Infiltration intradiscale radio-guidée : efficacité incertaine et de courte durée.
• Ordonnances :
  
  • bilan pré-thérapeutique nécessaire,
  • pharmacie :
    • acétate de prednisolone,
    • acétate de prednisolone, lidocaïne, sérum physiologique (infiltration épidurale par voie du hiatus sacro-coccygien),
  • Gestes radioguidés :
    • infiltration épidurale par voie inter-épineuse,
    • infiltration épidurale voie du hiatus sacro-coccygien,
    • infiltration intra-discale,
  • Information du patient :
  • infiltration épidurale par voie inter-épineuse,
  • infiltration épidurale par voie du hiatus sacro-coccygien.

• Résulte d'un déséquilibre entre une prise de poids à cette période de la vie et une diminution de la masse musculaire para-vertébrale.
• Tableau clinique :
• surpoids ou obésité, et
• hyperlordose lombaire responsable d'une arthrose zygapophysaire lombaire basse +/- compliqués d'instabilité rachidienne (spondylolisthésis dégénératif) et/ou de maladie de Baastrup (néo arthrose interépineuse avec bursite inter-épineuse mécanique), et
• ostéoporose fréquente.

• Perte de poids (voir fiche).
• Kinésithérapie avec renforcement des muscles de la sangle abdominale, travail de posture (ordonnance).