Insuffisance veineuse des membres inférieurs

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2025
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Tableau 1 - Prise en charge initiale (1re intention)
 CliniqueParacliniqueTraitement
Stades 0-1
  • Signes fonctionnels :
    • lourdeurs des membres inférieurs, crampes,
    • facteurs aggravant les symptômes :
      • station debout ou assise prolongée,
      • chaleur.
  • Signes physiques :
    • télangiectasies,
    • varicosités.
  • Plus rarement :
    • impatiences nocturnes des membres inférieurs,
    • brûlures et rougeurs du pied après quelques heures de sommeil avec recherche du contact du froid pour se soulager,
    • claudication intermittente veineuse : ne cédant pas au repos en position debout, mais seulement au décubitus.

Doppler veineux
(ordonnance)

  • Règles hygiéno-diététiques (fiche conseils patient)
    • surélevation des pieds du lit de 7-10 cm,
    • marche régulière,
    • éviter :
      • de croiser les jambes en position assise,
      • les stations debout, immobiles, prolongées,
      • le chauffage par le sol,
      • les bains chauds,
      • l'exposition solaire prolongée.
  • Bas de contention de classe II (ordonnance) ou de classe III (ordonnance), en cas de symptômes :
    • jambes lourdes,
    • douleurs,
    • crampes.
  • +/ Veintotropes/veinotoniques/veino-actifs :
    • uniquement en cas de gêne fonctionnelle (lourdeur, crampes nocturnes),
    • pour une durée courte,
    • intérêt discuté, non remboursés,
    • ordonnance.
Stades 2-6
  • Œdème vespéral des membres inférieurs.
  • Varices (veines > 3 mm).
  • Troubles cutanés :
    • dermo-hypodermite de stase,
    • dermite ocre,
    • eczéma,
    • atrophie blanche de Milian : petites zones blanches périmallélolaires entourées de télangiectasies,
    • ulcère.

Doppler veineux
(ordonnance)

  • Avis spécialisé pour discuter d'un traitement par voie endovasculaire, chirurgicale, ou par crénothérapie.
  • Règles hygiéno-diététiques (fiche conseils patient).
  • Compressions (la pression à retenir est la plus forte tolérée par le patient)
    • varice isolées : bas de classe II (ordonnance) ou classe III (ordonnance).
    • autres cas (sauf ulcère ouvert) :
      • bas de classe III (ordonnance), ou
      • bandes sèches à allongement court,
    • ulcère veineux cicatrisé : 
    • ulcère veineux actif : objectif de compression ≥ 36 mmHg à la cheville, par :
      • bandages multiples, ou
      • bandes inextensibles, ou
      • vêtements de compression ajustable, ou 
      • bas de classe IV (ordonnance),
    • d'autres alternatives sont possibles (liens vers les recommandations HAS 2010).
  • Ulcère veineux actif : 
    • rechercher une atteinte artérielle associée (voir fiche AOMI),
    • soins locaux,
    • mise à jour de la vaccination anti-tétanique (voir fiche tétanos).
  • +/ Veintotropes/veinotoniques/veino-actifs :
    • uniquement en cas de gêne fonctionnelle (lourdeur, crampes nocturnes),
    • pour une durée courte,
    • intérêt discuté, non remboursés,
    • ordonnance.
Principales complications
Thrombose veineuse superficielleVoir fiche
Saignement de varice
  • Compression et surrélévation du membre.
  • Adresser aux urgences pour sclérothérapie ou ligature en cas de persistance malgré la compression.
  • Avis spécialisé rapide après tout épisode de saignement.

 

Tableau 2 - Contre indications de la compression élastique
Contre-indications de la compression élastique
  • AOMI (voir fiche) avec IPS < 0,6, ou pression artérielle à la cheville < 60 mmHg (prescription possible avec réévaluation régulière de l'indication si 0,6 < IPS < 0,9).
  • Microangiopathie diabétique évoluée (compression de classe I et II possible).
  • Phlegmatia cœrulea dolens (phlébite avec compression artérielle).
  • Thrombose septique.
  • Pontage artériel extra-anatomique ou tunellisé situé au niveau de la compression.
  • Insuffisance cardiaque :
    • NYHA IV, ou
    • NYHA III en l'absence de surveillance clinique et hémodynamique.
  • Neuropathie périphérique avec perte sensitive.
  • Allergie aux fibres utilisées.
CI = Contre-Indications, AOMI = Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs, IPS = Index de Pression Systolique

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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