Douleur non traumatique de l'épaule (dont pathologies de la coiffe des rotateurs et capsulite rétractile)

• Antécédents.
• Circonstances de survenue, chronologie.
• Profession, arguments pour une maladie professionnelle.
• Membre dominant.
• Facteurs déclenchant la douleur.
• Retentissement fonctionnel.
• Horaire mécanique ou inflammatoire.

• Recherche de drapeaux rouges.
• Recherche d'une amyotrophie (évoque une rupture tendineuse ancienne ou une pathologie neurologique).
• Évaluation bilatérale des amplitudes articulaires actives et passives (antépulsion, rétropulsion, rotation médiale et latérale).
• Tests spécifiques (tests de Neer, Hawkins, Yocum, Jobe, Patte... voir fiche HAS).

• Drapeaux rouges : selon points d'appel.
• Signes d'orientation ou épaule hyperalgique : voir tableau 2.
• Épaule non traumatique, non hyperalgique, sans drapeau rouge :
  • absence d'amélioration après 4 à 6 semaines d'évolution avec ou sans traitement : radiographies (ordonnance) ne devant pas être renouvelées en l'absence de nouvel élément clinique,
  • absence d'amélioration après un traitement par kinésithérapie et infiltration, et après réalisation de radiographies (ordonnance) :
    • échographie (ordonnance) par un échographiste expérimenté en pathologie ostéo-articulaire, et/ou
    • IRM (ordonnance) par un radiologue expérimenté en pathologie ostéo-articulaire, si :
      • l'accès à un échographiste expérimenté en pathologie ostéo-articulaire est impossible et/ou
      • l'échographie ne retrouve pas de lésion expliquant les symptômes,
      • forte suspicion de rupture tendineuse,
      • contexte de maladie professionnelle,
    • arthroscanner ou arthro-IRM en cas de doute persistant suite à la réalisation des examens précédents (sur avis spécialisé).

• Arguments pour une arthrite septique : fièvre, frissons, immunodépression, usage de drogue IV, infection ou porte d'entrée loco-régionale.
• Arguments pour une pseudo-polyarthrite rhizomélique (voir fiche) associée à une artérite à cellules géantes (ex Horton) : âge > 50 ans, atteinte bilatérale +/- douleurs de la ceinture pelvienne, céphalée, claudication mandibulaire, hyperesthésie du cuir chevelu, induration des artères temporales... 
• Traumatisme.
• Luxation.
• Compression nerveuse ou vasculaire.
• Rupture de coiffe > 5 cm.
• Déformation ou œdème inexpliqué.
• Anomalie de l'examen neurologique, déficit moteur et/ou sensitif important,.
• Arguments pour une pathologie extra-articulaire avec douleur référée de l'épaule : 
  • cardiovasculaire : syndrome coronarien, péricardite, dissection aortique, embolie pulmonaire...,
  • pleuro-pulmonaire : pleurésie, pneumopathie, pneumothorax,
  • abdominale : pathologie hépatique, biliaire ou péritonéale.
• Antécédent ou suspicion de cancer : AEG, palpation d'une masse.
• Syndrome des loges (après traumatisme, chirurgie ou immobilisation).
• Épaule hyperalgique avec suspicion de tendinopathie calcifiante (pour infiltration).

Arthrite aiguë
(voir fiche)

• Infectieuse, microcristalline, inflammatoire.
• Limitation douloureuse de l'articulation.
• +/- Épanchement visible.
• +/- Signes généraux.

• 1^re intention (ordonnance) : radiographie + échographie + ponction articulaire si épanchement inexpliqué.
• 2^e intention : IRM (ordonnance).

• Femme de 30 à 50 ans.
• Début rapide ou brutal de la douleur.
• Examen clinique quasiment impossible, patient en position du traumatisé du membre supérieur.
• Mobilité articulaire préservée (sous réserve de la douleur).
• +/- Fièvre modérée.
• +/- Syndrome inflammatoire biologique. 

• 1^re intention : radiographie (ordonnance) : calcifications.
• 2^e intention : échographie (ordonnance) : bursite, calcifications.
• Pas d'intérêt à l'IRM.

• Symptomatique (ordonnance).
• Injection péritendineuse de corticoïdes très efficace.

• Primitive dans le cadre d'un syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie, voir fiche) ou secondaire à une tendinopathie ou à un traumatisme.
• Limitation des amplitudes actives et passives.
• Douleur permanente diurne et nocturne (parfois absente).

• 1^re intention : radiographies bilatérales (ordonnance) : normales ou déminéralisation, (échographie normale, si elle est pratiquée).

• Rééducation (ordonnance).
• +/- Capsulodistension couplée à l'arthrographie.

• Douleur mécanique.
• Raideur.
• Principal diagnostic différentiel de la capsulite rétractile.

• 1^re intention : radiographies bilatérales F + P et radiographies en rotations médiales et latérales de l'épaule douloureuse (ordonnance).
• 2^e intention : IRM seulement si doute diagnostique.

• Douleur déclenchée par des gestes particuliers et réveillée par la mobilisation active et/ou passive et/ou contrariée de l'épaule selon le tendon atteint (voir tableau 2).
• Mobilité passive préservée.

• Non systématique si tableau typique et évolution favorable < 4-6 semaines.
• Voir tableau 1.

• Repos le plus bref possible, mais réexposition progressive à l'effort,
• Antalgiques de palier 1 (ou 2) +/- AINS en cure courte ± IPP (ordonnance). 
• Absence d'évolution favorable après 4 à 6 semaines :
  • adaptation du traitement antalgique,
  • kinésithérapie (ordonnance) : évaluer l'efficacité après 7 à 15 séances, 
  • +/- injection de corticoïdes (après radiographies pour éliminer un diagnostic différentiel). À discuter d'emblée en cas de risques iatrogènes importants liés à la prescription d'antalgiques.
• Adaptation du poste de travail si nécessaire (consultation de médecine du travail), +/- déclaration maladie professionnelle : tableau 57 du RG (IRM nécessaire), ou tableau 39 du RA.
• L'évolution peut se faire sur plusieurs mois.

• Sujet âgé.
• Douleur chronique à l'utilisation, +/- nocturne.
• Perte de la mobilité :
  • absente en cas de rupture peu étendue,
  • active avec mobilité passive conservée en cas de rupture plus importante (parfois limitée au supra-épineux : perte de résistance au test de Jobe).

• 1^re intention : radiographie (ordonnance) : normale ou signe indirect : ascension de la tête humérale, arthrose excentrée... + échographie : confirme l'atteinte tendineuse.
• IRM en 2^e intention (ordonnance) : avant chirurgie en cas d'échec du traitement médical.

• Urgence chirurgicale chez le sujet jeune.
• Sujet âgé :
  • kinésithérapie (ordonnance),
  • +/- chirurgie si échec.