Céphalées chroniques : orientation diagnostique

• Toute céphalée perçue par le patient comme récente et inhabituelle (ou modification récente d'une céphalée ancienne) est une urgence jusqu'à preuve du contraire.
• Toute céphalée récente ou inhabituelle doit être explorée (examens clés : imagerie cérébrale [dont vasculaire] +/- PL + CRP après 50 ans [Horton]).

• Céphalée brutale (maximale en < 1h).
• Céphalée récente ou d'aggravation récente (< 7 jours) et inhabituelle.
• Fièvre (hors cause générale évidente comme un syndrome grippal en période endémique).
• Raideur méningée.
• Signes neurologiques ou visuels associés.
• Céphalée évocatrice d'intoxication (CO).
• Contexte d'immunodépression.

• Céphalée connue mais ne cédant pas avec le traitement antalgique habituel.
• Céphalée semi-récente (8 jours à 6 mois) sans signe d'aggravation durant les derniers jours.
• Céphalée ancienne (> 6 mois) difficile à gérer par le patient.

Migraine
(voir fiche)

• unilatérale,
• pulsatile,
• aggravée par l'activité physique,
• intensité modérée à sévère.

• Phonophobie, photophobie, nausées ou vomissements.
• +/- Aura.

Algie vasculaire de la face
(voir fiche)

15 à 180 min

1 à 8 crises/jour

• Intensité très sévère.
• Unilatérale.
• Périorbitaire, frontale ou temporale.

• Signes végétatifs : injection conjonctivale, larmoiement, congestion nasale, rhinorrhée, œdème palpébral, ptosis, myosis.
• Agitation.

• Uniltérale.
• Sévère ou très sévère.
• Territoire du V (ou d'une de ses branches).
• Décharge électrique, piqûre, coup de poignard.
• Aggravation par la parole, la mastication et les mouvements de la face. 

Céphalée de tension
(voir fiche)

• Pression ou serrement.
• Bitemporale ou en casque ou occipitale.
• Intensité faible ou modérée.

• Pas de nausée.
• Photophobie ou phonophobie mais pas les 2.

IRM cérébrale (ordonnance) ou à défaut TDM cérébrale injectée (ordonnance), à effectuer sans urgence au moins 1 fois en cas de céphalée chronique (indication plus discutée en cas de migraine caractéristique, sans aura, apparue avant 50 ans et évoluant depuis plus d'un an).

Les éléments suivants, pouvant être découverts fortuitement à l'imagerie, ne sont pas des causes de céphalées :

• kystes arachnoïdiens,
• anomalies veineuses de développement,
• sinusites chroniques maxillaires ou frontales.

Céphalée :

• ≥ 15 jours par mois,
• ≥ 3 mois.

• IRM cérébrale (ordonnance), ou à défaut TDM cérébrale injectée (ordonnance),
• CRP si ≥ 50 ans (Horton) (ordonnance),
• +/- PL.

• Épisodes céphalalgiques < 4 heures.
• Principales étiologies = algie vasculaire de la face chronique ou névralgies crâniennes et faciales.

• Épisodes céphalalgiques > 4 heures.
• Principales étiologies :
  • migraine chronique,
  • céphalée de tension chronique,
  • céphalée chronique de novo (rare) :
    • caracère continu de la douleur sans rémission,
    • début précisément daté par le patient,
    • apparition en moins de 24 h.
  • hemicrania continua (rare) :
    • crises modérées à sévères,
    • signes congestifs homolatéraux à la douleur, ptosis ou agitation.

• apparition après 50 ans,
• absence de céphalée primaire (migraine, algie vasculaire de la face, céphalée de tension) préalable à l'apparition,
• apparition durant la grossesse ou le post-partum,
• apparition depuis la prise d'un médicament,
• début récent (<1 an),
• déclenchement par la toux, un effort physique, une manœuvre de Vasalva,
• caractère postural,
• association à des symptômes neurologiques (hors aura migraineuse),
• anomalie de l'examen clinique.

• Survient chez des patients consommant des antalgiques dans le cadre d'une céphalée primaire.
• Ne survient pas chez des patients prenant des antalgiques de manière quotidienne pour une autre raison (arthralgies, troubles fonctionnels...) sauf en cas de céphalalgie préexistante.
• Ne pas surestimer le rôle de la consommation d'antalgiques dans l'apparition d'une migraine chronique. Le sevrage ne doit pas aboutir à un sous traitement de la migraine (avis spécialisé si nécessaire).

Céphalée par abus médicamenteux

Définition IHCD-3 β

• Céphalée survenant ≥ 15 jours par mois chez un patient ayant une céphalée préexistante.
• Surconsommation régulière depuis > 3 mois d'un ou plusieurs traitements de crise des céphalées :
  • antalgiques non-opiacés (AINS, paracétamol, aspirine) pris ≥ 15 jours par mois, et/ou
  • triptans, ergotamine, opiacés et/ou antalgiques combinés pris ≥ 10 jours par mois.
• N'est pas mieux expliquée par un autre diagnostic ICHD-3.

• Pas de protocole validé de décroissance.
• Le sevrage doit s'accompagner d'un traitement prophylactique de la migraine (voir fiche).
• En ambulatoire :
  • avis spécialisé si nécessaire,
  • arrêt brutal ou progressif selon les situations.
• En hospitalier si :
  • impossibilité pour le patient d'effectuer le sevrage en ambulatoire,
  • abus ancien,
  • échec d'un sevrage ambulatoire,
  • abus impliquant plusieurs classes médicamenteuses,
  • +/- Forme compliquée :
    • co-morbidités sévères,
    • terrain psycho-social précaire,
    • trouble de l'humeur ou trouble anxieux non résolu associé,
    • addictions associées,
    • trouble de comportement alimentaire associé,
    • consommation quotidienne ou quasi quotidienne de plusieurs traitements antalgiques,
    • prise anticipatoire de traitement antalgique,
    • rechute après un précédent sevrage.
• Mesures associées :
  • éducation :
    • relation entre la prise excessive de traitement et la survenue de céphalées,
    • contrôler les prises anticipatoires de traitement,
    • mieux distinguer les céphalées pour ne traiter que les crises migraineuses,
  • faible niveau de preuve mais utilisation possible :
    • thérapies cognitives et comportementales,
    • relaxation-gestion du stress,
    • rétrocontrôle biologique,
  • avis addictologique si dépendance aux opioïdes.