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Céphalées chroniques : orientation diagnostique
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Urgences (liste non exhaustive)</caption><tbody><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Règles d'or</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Toute céphalée perçue par le patient comme récente et inhabituelle (ou modification récente d'une céphalée ancienne) est une urgence jusqu'à preuve du contraire.</strong></li><li><strong>Toute céphalée récente ou inhabituelle doit être explorée</strong> (examens clés : imagerie cérébrale (dont vasculaire) +/- <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr> + <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> après 50 ans (Horton))</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge urgente +/- <abbr data-tooltip="Service d'aide médicale urgente">SAMU</abbr></strong></td><td><ul><li>Céphalée brutale (maximale en < 1h),</li><li>Céphalée récente ou d'aggravation récente (< 7 jours) et inhabituelle,</li><li>Fièvre (hors cause générale évidente comme un syndrome grippal en période endémique),</li><li>Raideur méningée,</li><li>Signes neurologiques ou visuels associés,</li><li>Céphalée évocatrice d'intoxication (<abbr data-tooltip="Monoxyde de carbone">CO</abbr>),</li><li>Contexte d'immunodépression.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge rapide</strong></td><td><ul><li>Céphalée connue mais ne cédant pas avec le traitement antalgique habituel,</li><li>Céphalée semi-récente (8 jours à 6 mois) sans signe d'aggravation durant les derniers jours,</li><li>Céphalée ancienne (> 6 mois) difficile à gérer par le patient.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principales céphalées chroniques évoluant par crises</caption><tbody><tr><th> </th><th>Durée de la crise</th><th>Caractéristiques de la céphalée</th><th>Signes associés</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Migraine</strong><br /><strong>(<a href="/pathologies/migraines" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>)</strong></p></td><td style="text-align: center;">4 à 72 heures</td><td>2 sur 4 parmi :<ul><li>Unilatérale,</li><li>Pulsatile,</li><li>Aggravée par l'activité physique,</li><li>Intensité modérée à sévère.</li></ul></td><td><ul><li>Phonophobie, photophobie, nausées ou vomissements,</li><li>+/- Aura.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Algie vasculaire de la face</strong><br /><strong>(<a href="/pathologies/algie-vasculaire-de-la-face" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>)</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p>15 à 180 min</p><p>1 à 8 crises/jour</p></td><td><ul><li>Intensité très sévère,</li><li>Unilatérale,</li><li>Périorbitaire, frontale ou temporale.</li></ul></td><td><ul><li><strong>Signes végétatifs :</strong> injection conjonctivale, larmoiement, congestion nasale, rhinorrhée, œdème palpébral, ptosis, myosis,</li><li>Agitation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Névralgie du trijumeau</strong><br /><strong>(<a href="/pathologies/nevralgie-nevrite" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>)</strong></td><td style="text-align: center;">Quelques secondes à 2 minutes</td><td><ul><li>Uniltérale,</li><li>Sévère ou très sévère,</li><li>Territoire du V (ou d'une de ses branches),</li><li>Décharge électrique, piqûre, coup de poignard,</li><li>Aggravation par la parole, la mastication et les mouvements de la face. </li></ul></td><td style="text-align: center;"><strong>-</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Céphalée de tension</strong><br /><strong>(<a href="/pathologies/cephalee-de-tension" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>)</strong></p></td><td style="text-align: center;">30 minutes à 7 jours</td><td><ul><li>Pression ou serrement,</li><li>Bitemporale ou en casque ou occipitale,</li><li>Intensité faible ou modérée.</li></ul></td><td><ul><li>Pas de nausée,</li><li>Photophobie ou phonophobie mais pas les 2.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td colspan="3"><p><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale (<a href="/ordonnances-types/cephalees-chroniques-irm-cerebrale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou à défaut <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> cérébrale injectée (<a href="/ordonnances-types/cephalees-chroniques-scanner-cerebral-injecte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), à effectuer sans urgence au moins 1 fois en cas de céphalée chronique (indication plus discutée en cas de migraine caractéristique, sans aura, apparue avant 50 ans et évoluant depuis plus d'un an).</p><p>Les éléments suivants, pouvant être découverts fortuitement à l'imagerie, ne sont pas des causes de céphalées :</p><ul><li>Kystes arachnoïdiens,</li><li>Anomalies veineuses de développement,</li><li>Sinusites chroniques maxillaires ou frontales.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Céphalées chroniques quotidiennes (<abbr data-tooltip="Céphalée chronique quotidienne">CCQ</abbr>)</caption><tbody><tr><th colspan="2">Céphalées chroniques quotidiennes</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition</strong></td><td><p>Céphalée :</p><ul><li>≥ 15 jours par mois,</li><li>≥ 3 mois.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Explorations</strong></td><td>Indiquées en cas de doute sur une <abbr data-tooltip="Céphalée chronique quotidienne">CCQ</abbr> secondaire (<a href="#refer3b">voir ci-après</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale (<a href="/ordonnances-types/cephalees-chroniques-irm-cerebrale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou à défaut <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> cérébrale injectée (<a href="/ordonnances-types/cephalees-chroniques-scanner-cerebral-injecte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> si ≥ 50 ans (Horton) (<a href="/ordonnances-types/cephalees-chroniques-crp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Ponction lombaire">PL</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteur aggravant</strong></td><td style="text-align: left;">Toujours rechercher un abus médicamenteux (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Céphalée chronique quotidienne">CCQ</abbr> de courte durée</strong></td><td><ul><li>Épisodes céphalalgiques < 4 heures,</li><li>Principales étiologies = algie vasculaire de la face chronique ou névralgies crâniennes et faciales.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Céphalée chronique quotidienne">CCQ</abbr> de longue durée</strong></td><td><ul><li>Épisodes céphalalgiques > 4 heures,</li><li>Principales étiologies :<ul><li>Migraine chronique,</li><li>Céphalée de tension chronique,</li><li>Céphalée chronique <em>de novo</em> (rare) :<ul><li>Caracère continu de la douleur sans rémission,</li><li>Début précisément daté par le patient,</li><li>Apparition en moins de 24h.</li></ul></li><li>Hemicrania continua (rare) :<ul><li>Crises modérées à sévères,</li><li>Signes congestifs homolatéraux à la douleur, ptosis ou agitation.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer3b" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><strong><span style="color: #ffffff;"><abbr data-tooltip="Céphalée chronique quotidienne">CCQ</abbr> secondaires</span></strong></td><td>Signes devant faire suspecter une <abbr data-tooltip="Céphalée chronique quotidienne">CCQ</abbr> secondaire <strong>(explorations complémentaires nécessaires)</strong> :<ul><li>Apparition après 50 ans,</li><li>Absence de céphalée primaire (migraine, algie vasculaire de la face, céphalée de tension) préalable à l'apparition,</li><li>Apparition durant la grossesse ou le post-partum,</li><li>Apparition depuis la prise d'un médicament,</li><li>Début récent (<1 an),</li><li>Déclenchement par la toux, un effort physique, une manœuvre de Vasalva,</li><li>Caractère postural,</li><li>Association à des symptômes neurologiques (hors aura migraineuse),</li><li>Anomalie de l'examen clinique.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Abus médicamenteux</caption><tbody><tr><th colspan="2">Abus médicamenteux</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Survient chez des patients consommant des antalgiques dans le cadre d'une céphalée primaire.</li><li><strong>Ne survient pas chez des patients prenant des antalgiques de manière quotidienne pour une autre raison </strong>(arthralgies, troubles fonctionnels...), sauf en cas de céphalalgie préexistante.</li><li>Ne pas surestimer le rôle de la consommation d'antalgiques dans l'apparition d'une migraine chronique. Le sevrage ne doit pas aboutir à un sous traitement de la migraine (avis spécialisé si nécessaire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Céphalée par abus médicamenteux</strong></p><p><strong>Définition <abbr data-tooltip="International headache classification diagnostic">IHCD</abbr>-3 β</strong></p></td><td><ul><li>Céphalée survenant ≥ 15 jours par mois chez un patient <strong>ayant une céphalée préexistante,</strong></li><li>Surconsommation régulière depuis > 3 mois d'un ou plusieurs traitements de crise des céphalées :<ul><li>Antalgiques non-opiacés (<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>, paracétamol, aspirine) pris ≥ 15 jours par mois, et/ou</li><li>Triptans, ergotamine, opiacés et/ou antalgiques combinés pris ≥ 10 jours par mois,</li></ul></li><li>N'est pas mieux expliquée par un autre diagnostic <abbr data-tooltip="International classification of headache disorders">ICHD</abbr>-3,</li></ul>Recours à un <strong>agenda des crises (<a href="/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sevrage</strong></td><td><ul><li>Pas de protocole validé de décroissance,</li><li><strong>Le sevrage doit s'accompagner d'un traitement prophylactique de la migraine (<a href="/pathologies/migraines" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>),</strong></li><li>En ambulatoire :<ul><li>Avis spécialisé si nécessaire,</li><li>Arrêt brutal ou progressif selon les situations,</li></ul></li><li>En hospitalier si :<ul><li>Impossibilité pour le patient d'effectuer le sevrage en ambulatoire,</li><li>Abus ancien,</li><li>Échec d'un sevrage ambulatoire,</li><li>Abus impliquant plusieurs classes médicamenteuses,</li><li>+/- Forme compliquée :<ul><li>Co-morbidités sévères,</li><li>Terrain psycho-social précaire,</li><li>Trouble de l'humeur ou trouble anxieux non résolu associé,</li><li>Addictions associées,</li><li>Trouble de comportement alimentaire associé,</li><li>Consommation quotidienne ou quasi quotidienne de plusieurs traitements antalgiques,</li><li>Prise anticipatoire de traitement antalgique,</li><li>Rechute après un précédent sevrage,</li></ul></li></ul></li><li>Mesures associées :<ul><li>Éducation :<ul><li>Relation entre la prise excessive de traitement et la survenue de céphalées,</li><li>Contrôler les prises anticipatoires de traitement,</li><li>Mieux distinguer les céphalées pour ne traiter que les crises migraineuses,</li></ul></li><li>Faible niveau de preuve mais utilisation possible :<ul><li>Thérapies cognitives et comportementales,</li><li>Relaxation-gestion du stress,</li><li>Rétrocontrôle biologique,</li></ul></li><li>Avis addictologique si dépendance aux opioïdes.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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