Névralgie du trijumeau

Classifications

• Névralgies trigéminales classiques (NTC) : le plus souvent liées à un conflit vasculo-nerveux.
• Névralgies trigéminales douloureuses (NTD) : souvent secondaires à une lésion du nerf, bilan étiologique nécessaire.

• Sujet > 60 ans.
• Salves fréquentes (5 à 10 par jour).

Douleurs présentant au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes :

• sous forme de crises paroxystiques durant d’une fraction de seconde à 2 minutes,
• intensité sévère (parfois décrite comme insupportable),
• à type de décharges électriques, de coups de poignard, d'élancements ou de piqûres,
• provoquées par des stimuli inoffensifs sur le côté atteint du visage (zones gâchettes) : par exemple un effleurement, la parole, le rire, une mimique, la mastication...

• Troubles sensitifs persistants entre les crises.
• Décharges peu intenses.
• Surdité ou problème auditif.
• Faible réponse à la carbamazépine.
• Notion d'une atteinte de la peau ou présences de lésions orales.
• Fond douloureux avec paresthésies et hypoesthésie (neuropathie douloureuse).
• Atteinte isolée de la branche ophtalmique (V1).
• < 40 ans.
• Névrite optique.
• Antécédents familiaux de sclérose en plaques.

• IRM 3 Tesla (ordonnance).
• 3 séquences en coupes axiales :
  • T1 3D avec Gadolinium,
  • T2 3D haute résolution,
  • angio-IRM 3D TOF.

• Conflit vasculo-nerveux (sa présence ne permet pas à elle seule de poser le diagnostic de NTC, son absence ne permet pas de l'exclure).
• Étiologie de névralgie secondaire du trijumeau.

• Éducation (version imprimable).
• Psychothérapie de soutien si nécessaire.
• +/- Association de patients (par exemple : association française des céphalées).

• 1^ère intention : carbamazépine (voir ci-après).
• 2^nd intention (sur avis spécialisé) : 
  • oxcarbazépine,
  • lamotrigine,
  • gabapentine,
  • toxine botulique,
  • prégabaline,
  • baclofène,
  • phénytoïne.

Généralités

• La carbamazépine est efficace (soulagement initial complet dans 70 % des cas) mais au prix d'effets secondaires fréquents (40-60 % des patients) et parfois graves.
• L'aide d'un spécialiste peut être utile.
• Le niveau de preuve de l'efficacité est modéré.

Risque tératogène et de troubles neurocomportementaux chez l’enfant important :

• à éviter chez la femme susceptible d'avoir des enfants et contre-indiquée chez la femme enceinte,
• test de grossesse avant la 1^re prescription,
• utilisation d'une contraception efficace durant le traitement et jusqu'à 2 semaines après l'arrêt de celui-ci (risque d'échec de la contraception hormonale en cas de co-prescription de carbamazépine),
• dDispensation du médicament conditionné à la fourniture d'une attestation datant de moins de 1 an et cosignée avec la patiente (attestation), en plus de la prescription, pour toutes les femmes susceptibles d'avoir des enfants ou enceintes.

Posologie initiale

Posologie maximale

Protocole d'augmentation

• Augmentation progressive des doses jusqu'à suppression de la douleur.
• Puis diminution progressive des doses jusqu'à la plus petite dose efficace (en général 400-600 mg/j).
• Pas d'arrêt brutal du traitement.

Effets indésirables fréquents

• Vertiges.
• Ataxie.
• Somnolence.
• Fatigue.
• Idées suicidaires.
• Induction enzymatique puissant (pilules contraceptives, antirétroviraux, AVK, anti-HTA...).
• Tératogénicité chez la femme enceinte.

Effets indésirables graves

• Aplasie.
• Syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson.
• Réaction d'hypersensibilité systémique.

Contre-indications

• Allergie.
• Bloc auriculo-ventriculaire.
• ATCD d'hypoplasie médullaire.
• ATCD de porphyrie hépatique.
• Traitement par certains antirétroviraux et azolés.

Surveillance

• Bilan préthérapeutique : NFS + bilan hépatique (ordonnance).
• Suivi : NFS + bilan hépatique /semaine le premier mois et devant tout nouveau symptôme (ordonnance).