Carence en vitamine B9

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Tableau 1 - Démarche diagnostique
Diagnostic positif
Clinique
  • Glossite.
  • Troubles cognitifs.
  • Syndrome dépressif.
  • Signes d'anémie (asthénie, pâleur, dyspnée, palpitation, vertiges...).
  • +/- Polynévrites.
  • Femme enceinte : risque de défaut de fermeture du tube neural chez le fœtus.
Paraclinique
(ordonnance)
Folates sériques

Déficit si < 5 ng/mL (convertisseur d'unités)

NFS
  • Anémie macrocytaire (sauf si carence martiale ou thalassémie associée), arégénérative.
  • +/- Neutropénie.
  • +/- Thrombopénie.
Acide folique érythrocytaire
(ordonnance)
  • Indication : forte suspicion de déficit et folates sériques normaux.
  • Déficit si (< 150 ng/mL).
Principales étiologies
GénéralitéS'inscrit le plus souvent dans un tableau de carences multiples. La carence isolée en folates est rare.
Carence d'apports
  • Éthylisme chronique.
  • Personnes âgées.
  • Alimentation sans fruits et légumes.
Augmentation des besoins
  • Grossesse, allaitement.
  • Anémie hémolytique chronique (thalassémie, drépanocytose..., voir fiche).
  • Exfoliation cutanée étendue.
  • Adolescent.
Malabsorption
  • Résection jéjunale.
  • MICI.
  • Maladie cœliaque.
  • Lymphome digestif.
  • Pullulation microbienne.
  • Post-radique.
  • Sclérodermie avec atteinte digestive.
Interactions médicamenteuses
  • Méthotrexate.
  • Cotrimoxazole.
  • Certains sulfamides.
  • Hydantoïndes

 

Tableau 2 - Prise en charge
Prise en charge
Généralités
  • Toujours rechercher et traiter une carence vitamine B12 associée. En l'absence de résultat de vitamine B12, supplémenter simultanément en B9 et B12(risque d'aggravation des lésions neurologique liée à la carence en vitamine B12).
  • Traitement étiologique.
  • Prise en charge d'une carence alimentaire associée (version imprimable).
Anémie mégaloblastique
  • Acide folique 5 mg/j durant 4 mois (ordonnance). À poursuivre jusqu'à la fin de la grossesse chez la femme enceinte.
  • Augmentation des doses, jusqu'à 15 mg/j durant 4 mois en cas de malabsorption.
Anémie hémolytique chronique ou dialyse
  • Dialyse : 5 mg 1 fois par jour à 1 fois par semaine selon l'alimentation et le rythme des dialyses.
  • Anémie hémolytique chronique (recommandations HAS drépanocytose) :
    • 5 mg/j au long cours chez l'enfant et l'adulte (ordonnance),
    • 10 mg/j en cas de crise vaso-occlusive ou de grossesse.
Grossesse
  • Grossesse normale : acide folique 400 µg/j : à débuter au moins 1 mois avant la conception et à poursuivre jusqu'à 10 SA (ordonnance).
  • Facteurs de risques associés (anémie hémolytique, traitement à risque...) : supplémentation plus importante (5-10 mg/j).
  • Conseils alimentaires (conseils patient).
Prévention de la iatrogénie
  • Méthotrexate :
    • acide folique ≥ 5 mg/semaine à prendre un jour différent de celui du méthotrexate,
    • en cas d'administration à forte doses (hématologie), prescrire de l'acide folinique.
  • Pyriméthamine à forte dose ou au long cours : acide folinique 25 mg par jour durant le traitement (ordonnance).
  • Dapsone : 5 mg d’acide folique par jour durant le traitement.
  • Pas d'indication à une supplémentation en cas de traitement par cotrimoxazole à posologie préventive de la toxoplasmose et de la pneumocystose chez l'immunodéprimé (hors carence).
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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