Carence en vitamine B9

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Adulte

Enfant

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Janvier

2025

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Sommaire

Démarche diagnostique
Prise en charge
Sources et recommandations

Tableau 1 - Démarche diagnostique
Diagnostic positif
Clinique
Glossite. Troubles cognitifs. Syndrome dépressif. Signes d'anémie (asthénie, pâleur, dyspnée, palpitation, vertiges...). +/- Polynévrites. Femme enceinte : risque de défaut de fermeture du tube neural chez le fœtus.
Paraclinique (ordonnance)
Folates sériques	Déficit si < 5 ng/mL (convertisseur d'unités)
NFS	Anémie macrocytaire (sauf si carence martiale ou thalassémie associée), arégénérative. +/- Neutropénie. +/- Thrombopénie.
Acide folique érythrocytaire (ordonnance)	Indication : forte suspicion de déficit et folates sériques normaux. Déficit si (< 150 ng/mL).
Principales étiologies
Généralité	S'inscrit le plus souvent dans un tableau de carences multiples. La carence isolée en folates est rare.
Carence d'apports	Éthylisme chronique. Personnes âgées. Alimentation sans fruits et légumes.
Augmentation des besoins	Grossesse, allaitement. Anémie hémolytique chronique (thalassémie, drépanocytose..., voir fiche). Exfoliation cutanée étendue. Adolescent.
Malabsorption	Résection jéjunale. MICI. Maladie cœliaque. Lymphome digestif. Pullulation microbienne. Post-radique. Sclérodermie avec atteinte digestive.
Interactions médicamenteuses	Méthotrexate. Cotrimoxazole. Certains sulfamides. Hydantoïndes

Tableau 2 - Prise en charge
Prise en charge
Généralités	Toujours rechercher et traiter une carence vitamine B12 associée. En l'absence de résultat de vitamine B12, supplémenter simultanément en B9 et B12(risque d'aggravation des lésions neurologique liée à la carence en vitamine B12). Traitement étiologique. Prise en charge d'une carence alimentaire associée (version imprimable).
Anémie mégaloblastique	Acide folique 5 mg/j durant 4 mois (ordonnance). À poursuivre jusqu'à la fin de la grossesse chez la femme enceinte. Augmentation des doses, jusqu'à 15 mg/j durant 4 mois en cas de malabsorption.
Anémie hémolytique chronique ou dialyse	Dialyse : 5 mg 1 fois par jour à 1 fois par semaine selon l'alimentation et le rythme des dialyses. Anémie hémolytique chronique (recommandations HAS drépanocytose) : 5 mg/j au long cours chez l'enfant et l'adulte (ordonnance), 10 mg/j en cas de crise vaso-occlusive ou de grossesse.
Grossesse	Grossesse normale : acide folique 400 µg/j : à débuter au moins 1 mois avant la conception et à poursuivre jusqu'à 10 SA (ordonnance). Facteurs de risques associés (anémie hémolytique, traitement à risque...) : supplémentation plus importante (5-10 mg/j). Conseils alimentaires (conseils patient).
Prévention de la iatrogénie	Méthotrexate : acide folique ≥ 5 mg/semaine à prendre un jour différent de celui du méthotrexate, en cas d'administration à forte doses (hématologie), prescrire de l'acide folinique. Pyriméthamine à forte dose ou au long cours : acide folinique 25 mg par jour durant le traitement (ordonnance). Dapsone : 5 mg d’acide folique par jour durant le traitement. Pas d'indication à une supplémentation en cas de traitement par cotrimoxazole à posologie préventive de la toxoplasmose et de la pneumocystose chez l'immunodéprimé (hors carence).

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Auteur(s)

Dr. Marine Laperousse - DES Médecine génerale

Dr. Guillaume Rollin - DES Médecine interne

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Carence en vitamine B9 - Diagnostic positif

Suspicion de carence en vitamine B9 et folates sériques normaux - Dosage des folates érythrocytaire

Anémie mégalobastique par carence en vitamine B9 sans carence en vitamine B12 associée - Acide folique

Grossesse - Acide folique

Hémolyse chronique - Supplémentation en folates

Pyriméthamine à forte dose ou au long cours - Acide folinique

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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications	Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si : personnes ≥ 65 ans, ou antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) : un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou un corticoïde, ou un anticoagulant. Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS. IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances (dose préventive)	Lansoprazole 15 mg Ésoméprazole 20 mg Oméprazole 20 mg Pantoprazole 20 mg Rabéprazole 10 mg

Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS

Indications

Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
- personnes ≥ 65 ans, ou
- antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
- association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
  - un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
  - un corticoïde, ou
  - un anticoagulant.
Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).

Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications	Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) : risque intermédiaire : patient présentant un cancer. traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...). traitement par HNF à dose prophylactique. antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide). risque élevé : traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne). traitement par HNF à dose curative. circulation extracorporelle. Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités	Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011). Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire : avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction, puis 2 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle), et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH : aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels, lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée, manifestation systémique anaphylactoïde. Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire : avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction, à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH : aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels, lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée, manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation	Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) : 0 à 3 : risque faible 4 ou 5 : risque modéré 6 à 8 : risque élevé Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

Surveillance des plaquettes sous héparine

Indications

Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
- risque intermédiaire :
  - patient présentant un cancer.
  - traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
  - traitement par HNF à dose prophylactique.
  - antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
- risque élevé :
  - traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
  - traitement par HNF à dose curative.
  - circulation extracorporelle.
Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.

Modalités

Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
- avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
- puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
- puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
- et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
  - aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
  - lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
  - manifestation systémique anaphylactoïde.
Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
- avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
- à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
  - aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
  - lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
  - manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.

Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

0 à 3 : risque faible
4 ou 5 : risque modéré
6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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