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Angine
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic ou angines virales et à streptocoque du groupe A</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Clinique</th> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li>Odynophagie,</li> <li>Examen pharyngé : <ul> <li>Érythème,</li> <li>+/- Enduit blanchâtre (angine érythémato-pultacée).</li> </ul> </li> <li>+/- Signes associés : <ul> <li>Toux,</li> <li>Douleurs abdominales,</li> <li>Otalgies,</li> <li>Syndrome grippal,</li> <li>Fièvre,</li> <li>Adénopathie satellite sensible,</li> </ul> </li> <li>Recherche de complications (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">Paraclinique</th> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li><strong>Avant 3 ans :</strong> pas de test rapide d'orientation diagnostique (<abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr>),</li> <li><strong>Entre 3 et 15 ans :</strong> <abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr> systématique,</li> <li><strong>À partir de 15 ans :</strong> <abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr> si score de Mc Isaac ≥ 2.</li> </ul> <p>À savoir :</p> <ul> <li>Le <abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr> peut également être réalisé en pharmacie (voir <a href="#refer2a">ci-après</a>),</li> <li>Des <abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr> peuvent être commandés gratuitement sur <a href="/liens-utiles/amelipro" target="_blank" rel="noopener">AmeliPro</a> (dans « Commandes », puis « Commande de dispositif »),</li> <li>En cas de scarlatine (voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>), le <abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr> peut être négatif. En cas de tableau évocateur et de <abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr> négatif : réaliser un prélèvement bactériologique pharyngé (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-scarlatine-prelevement-pharynge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) et débuter le traitement sans attendre les résultats.</li> <li>Le Collège académique du Collège National des Généralistes enseignants propose de ne pas réaliser de TROD et de traiter par antalgiques seuls les patients présentant une angine dont la douleur est tolérable et présentant l'ensemble des caractéristiques suivantes : <ul> <li>Forme non grave et non compliquée,</li> <li>Absence de scarlatine,</li> <li>Absence de terrain à risque de forme grave (immunodépression, antécédent de RAA, chirurgie prothétique récente, valvulopathie cardiaque avec risque d’endocardite, patient oncologique, etc.),</li> <li>Absence de risque de transmission à une personne présentant un terrain à risque de forme grave.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">Score de Mc Isaac</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Critères</strong></td> <td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Points</strong></td> </tr> <tr> <td>Fièvre >38°C</td> <td style="text-align: center;">+1</td> </tr> <tr> <td>Absence de toux</td> <td style="text-align: center;">+1</td> </tr> <tr> <td>Adénopathies cervicales sensibles</td> <td style="text-align: center;">+1</td> </tr> <tr> <td>Atteinte amygdalienne (augmentation de volume, exsudat)</td> <td style="text-align: center;">+1</td> </tr> <tr> <td>Âge : 15-44 ans</td> <td style="text-align: center;">0</td> </tr> <tr> <td>Âge > 45 ans </td> <td style="text-align: center;">-1</td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge des angines virales et à streptocoque du groupe A</caption> <tbody> <tr> <th>Traitement symptomatique</th> </tr> <tr> <td> <ul> <li>Traitement de 1<sup>ère</sup> intention si forme non compliquée et : <ul> <li>Enfant de moins de 3 ans, ou</li> <li>≥15 ans et score de Mc Isaac < 2, ou</li> <li>Test de diagnostic rapide (<abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr>) négatif.</li> </ul> </li> <li><strong>Ordonnance de non-prescription d'antibiotiques</strong> <strong>(<a href="/liens-utiles/ordonnance-de-non-prescription-dantibiotique" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</strong></li> <li>Ordonnances de paracétamol : <ul> <li><a href="/ordonnances-types/angine-symptomatique-adulte" target="_blank" rel="noopener">Adulte,</a></li> <li><a href="/ordonnances-types/angine-symptomatique-enfant" target="_blank" rel="noopener">Enfant</a>.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <th>Antibiothérapie (indiquée uniquement si <abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr> positif)</th> </tr> <tr> <td id="refer2a" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Ordonnance de dispensation conditionnelle</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: left;"> <p>Il est possible de prescrire certains antibiotiques en conditionnant leur délivrance à la positivité d'un <abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr> réalisé en pharmacie. <strong>Cette prescription</strong> :</p> <ul> <li><strong>Est réservée aux adultes et enfants ≥ 10 ans,</strong></li> <li>Est limitée à certains antibiotiques (amoxicilline, cefuroxime, cefpodoxime, azithromycine, clarithromycine, josamycine),</li> <li>Doit faire figurer la mention « si <abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr> angine positif, sous 7 jours calendaires ».</li> </ul> <p><a href="/ordonnances-types/angine-adulte-amoxicilline-dispensation-conditionnelle" target="_blank" rel="noopener"><strong>Exemple d'ordonnance</strong></a> pour de l'amoxicilline 2 g/j durant 5 jours*.</p> <p>À noter : les pharmaciens peuvent également délivrer directement un traitement antibiotique aux patients ≥ 10 ans en cas de TROD positif, sans qu'une ordonnance ne soit nécessaire.</p> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Enfants</strong></td> </tr> <tr> <td> <ul> <li>Traitement symptomatique et </li> <li><strong>Antibiothérapie :</strong> <ul> <li><strong>1<sup>ère</sup> intention : amoxicilline</strong> pendant 6 jours* <strong>(en période de pénurie d'amoxicilline : considérer une réduction à 5 jours)</strong> (<a href="/ordonnances-types/angine-amoxicilline-enfant" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>En cas d'allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines : cefpodoxime proxétil : 8 mg/kg/j pendant 5 jours (<a href="/ordonnances-types/angine-amoxicilline-enfant-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>En cas de contre-indication aux bêtalactamines : <ul> <li>Clarithromycine : 15 mg/kg/j, pendant 5 jours (<a href="/ordonnances-types/angine-clarithromycine-enfant" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li><em>À noter : la josamycine n'est plus commercialisée en France et l'azithromycine n'est plus recommandée compte tenu de son fort impact sur la résistance bactérienne.</em></li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Adulte</strong></td> </tr> <tr> <td> <ul> <li>Traitement symptomatique et</li> <li><strong>Antibiothérapie :</strong> <ul> <li><strong>1<sup>ère</sup> intention : amoxicilline</strong> pendant 6 jours* <strong>(en période de pénurie d'amoxicilline : considérer une réduction à 5 jours)</strong> (<a href="/ordonnances-types/angine-amoxicilline-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li> <li>En cas d'allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines : <ul> <li>Cefpodoxime proxétil pendant 5 jours (<a href="/ordonnances-types/angine-cefpodoxime-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>Céfuroxime axétil pendant 4 jours (<a href="/ordonnances-types/angine-cefuroxime-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li><em>À noter : le céfotiam hexétil n'est plus commercialisé en France,</em></li> </ul> </li> <li>En cas de contre-indication aux bêtalactamines :<br /> <ul> <li>Clarithromycine pendant 5 jours (<a href="/ordonnances-types/angine-clarithromycine-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li><em>À noter : la josamycine n'est plus commercialisée en France et l'azithromycine n'est plus recommandée compte tenu de son fort impact sur la résistance bactérienne.</em></li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>*Avertissement</strong></td> </tr> <tr> <td> <p>Compte tenu de fortes tensions d'approvisionnement sur l'amoxicilline l'<abbr data-tooltip="Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé">ANSM</abbr>, le <abbr data-tooltip="Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique">GPIP</abbr>, la <abbr data-tooltip="Société française de pédiatrie">SFP</abbr>, l'<abbr data-tooltip="Association française de pédiatrie ambulatoire">AFPA</abbr> et la <abbr data-tooltip="Société de pathologie infectieuse de langue française">SPILF</abbr> proposent de considérer une réduction de la durée du traitement par amoxicilline à 5 jours lorsqu'il est indiqué.<strong> <br />Ne pas traiter par antibiotique les angines non compliquées chez les enfants < 3 ans et chez les sujets ≥ 3 ans sans <abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr> positif.</strong></p> <p>En cas de rupture d'approvisionnement en forme pédiatrique d'amoxicilline ou d'amoxicilline-acide clavulanique, les sociétés savantes proposent des <a href="/liens-utiles/recommandations-penurie-damoxcilline-spilf-sfp-afpa-gpip" target="_blank" rel="noopener">protocoles de reconstitution à partir des formes adultes</a> (PDF) :</p> <ul> <li><a href="/liens-utiles/ordonnance-de-dilution-amoxicilline-12-kg" target="_blank" rel="noopener">Amoxicilline ≤ 12 kg</a> ;</li> <li><a href="/liens-utiles/ordonnance-de-dilution-amoxicilline-12-kg-2" target="_blank" rel="noopener">Amoxicilline > 12 kg</a> ;</li> <li><a href="/liens-utiles/ordonnance-de-dilution-amoxicilline-acide-clavulanique-4-a-6-kg" target="_blank" rel="noopener">Amoxicilline-acide clavulanique 4-6 kg</a> ;</li> <li><a href="/liens-utiles/ordonnance-de-dilution-amoxicilline-acide-clavulanique-7kg" target="_blank" rel="noopener">Amoxicilline-acide clavulanique > 7 kg</a>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th><strong>Arrêt de travail</strong></th> </tr> <tr> <td> <ul> <li>Durée proposée par la <abbr data-tooltip="Caisse primaire d'assurance maladie">CPAM</abbr> (à adapater au contexte) : 3 jours</li> <li>Travail en milieu sanitaire ou au contact de populations fragiles (personnes âgées, enfants) : contact professionnel non souhaitable en phase aiguë d’une angine virale et jusqu’à 2 jours après le début de l’antibiothérapie si l’angine est bactérienne.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th>Éviction des collectivités</th> </tr> <tr> <td>En cas d'angine à streptocoque A, jusqu'à 2 jours après le début de l'antibiothérapie.</td> </tr> <tr> <th>Suivi</th> </tr> <tr> <td> <ul> <li>Évolution habituellement favorable en 3-4 jours,</li> <li>En cas de persistance des symptômes au-delà de 3-4 jours : <ul> <li>Rechercher une mauvaise observance de l'antibiothérapie si celle-ci a été prescrite,</li> <li>Rechercher une recontamination à partir de l'entourage,</li> <li>Rechercher une complication (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li> <li>Discuter la réalisation d'un nouveau <abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr> et/ou prélèvement bactériologique pharyngé avec antibiogramme (<a href="/ordonnances-types/echec-du-traitement-prelevement-pharynge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Complications des angines virales et à streptocoque du groupe A</caption> <tbody> <tr> <th style="text-align: center;">Complications locales</th> </tr> <tr> <td> <ul> <li>Adénite cervicale,</li> <li>Phlegmon amygdalien : <ul> <li>Fièvre,</li> <li>Odynophagie majeure, trismus,</li> <li>Tuméfaction refoulant la luette du côté sain,</li> </ul> </li> <li>Abcès rétropharyngé : <ul> <li>Fièvre,</li> <li>Dysphagie douloureuse,</li> <li>Dyspnée.</li> </ul> </li> <li>Phlegmon cervical : torticolis fébrile,</li> <li>Cellulite cervicale.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th id="refer3b" style="text-align: center;">Complications systémiques</th> </tr> <tr> <td> <ul> <li><strong>Scarlatine :</strong> <ul> <li>Clinique : <ul> <li>Fièvre élevée (39–40°C),</li> <li>Éruption (environ 24h après le début de la fièvre) : <ul> <li>Langue rouge framboisée : blanche puis desquamative en partant de la pointe (<a href="/liens-utiles/image-langue-framboisee" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li> <li>Éruption érythémateuse et desquamative en plaques continues du tronc, de la base du cou, des plis de flexion et de la région péribuccale (images <a href="/images/scarlatine-joues" target="_blank" rel="noopener">1</a>, <a href="/images/scarlatine-torse" target="_blank" rel="noopener">2</a>),</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Le <abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr> peut être négatif. En cas de suspicion de scarlatine à <abbr data-tooltip="Test rapide d'orientation diagnostique">TROD</abbr> négatif, réaliser un prélèvement pharyngé (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-scarlatine-prelevement-pharynge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) mais ne pas attendre les résultats pour traiter (le diagnostic de scarlatine est clinique).</li> <li><strong>Éviction des collectivités.</strong></li> </ul> </li> <li>Rhumatisme articulaire aigu (<abbr data-tooltip="Rhumatisme articulaire aiguë">RAA</abbr>) : <ul> <li>Polyarthrite migratrice des grosses articulations,</li> <li>Valvulopathie mitrale ou aortique.</li> </ul> </li> <li>Glomérulonéphrite aiguë,</li> <li>Érythème noueux,</li> <li>Chorée de Sydenham : peut être associé au <abbr data-tooltip="Rhumatisme articulaire aiguë">RAA</abbr> : mouvements involontaires du tronc et des extrémités (enfants 7-14 ans), évolution spontanément favorable,</li> <li>Choc toxique streptococcique.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Diagnostics différentiels des angines virales et à streptocoque du groupe A</caption> <tbody> <tr> <th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostics différentiels</strong></th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Angine érythémateuse ou érythémato-pultacée</strong></td> <td> <p>Primo-infection <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> (<a href="/pathologies/vih" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>) : sérologie + charge virale (<a href="/ordonnances-types/angine-vih" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</p> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Angine pseudo-membraneuse</strong></td> <td> <ul> <li>Diphtérie : <ul> <li>Fausses membranes adhésives prenant la luette, malaise,</li> <li>Notion de voyage dans les pays de l'Est ou pays en voie de développement,</li> <li><strong>Hospitalisation en urgence.</strong></li> </ul> </li> </ul> <ul> <li>Mononucléose infectieuse (<a href="/pathologies/mononucleose-infectieuse" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>) : <ul> <li>Fausses membranes non adhérentes respectant la luette,</li> <li>Purpura du voile du palais.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Angine vésiculeuse</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Toujours virales</strong>,</li> <li>Traitement symptomatique sauf en cas d'herpès (voir<a href="/pathologies/primo-infection-herpetique" target="_blank" rel="noopener"> fiche</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Angine ulcéro-nécrotique</strong></td> <td> <ul> <li>Angine de Vincent : <ul> <li>Mauvais état bucco-dentaire, haleine fétide,</li> <li>Ulcération profonde : prélèvement pharyngé positif à Fusobacterium et spirochète du genre Borrelia (<a href="/ordonnances-types/angine-prelevement-pharynge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>Traitement par Amoxicilline,</li> <li>Panoramique dentaire (<a href="/ordonnances-types/angine-de-vincent-panoramique-dentaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>Prévoir bilan dentaire complet,</li> <li>Peut se compliquer de syndrome de Lemierre (thrombose jugulaire septique + emboles pulmonaires avec infarctus et abcès),</li> </ul> </li> <li>Chancre syphilitique : faire une sérologie (<a href="/pathologies/syphilis" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>),</li> <li>Agranulocytose : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> (<a href="/ordonnances-types/angine-nfs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>Cancer <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr> : terrain éthylo-tabagique,</li> <li>Angine à gonocoque : prélèvement (<a href="/ordonnances-types/ist-prise-de-risque-asymptomatique-homme-dont-rapport-oraux-et-anaux" target="_blank" rel="noopener">ordonnance homme</a>, <a href="/ordonnances-types/ist-prise-de-risque-asymptomatique-femme-dont-rapport-oraux-et-anaux" target="_blank" rel="noopener">ordonnance femme</a>),</li> <li>Angine tuberculeuse.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table>
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