Angine

• Odynophagie.
• Examen pharyngé :
  • érythème,
  • +/- enduit blanchâtre (angine érythémato-pultacée).
• +/- Signes associés :
  • toux,
  • douleurs abdominales,
  • otalgies,
  • syndrome grippal,
  • fièvre,
  • adénopathie satellite sensible.
• Recherche de complications (voir tableau 3).

• Avant 3 ans : pas de test rapide d'orientation diagnostique (TROD).
• Entre 3 et 15 ans :TROD systématique.
• À partir de 15 ans :TROD si score de Mc Isaac ≥ 2.

À savoir :

• le TROD peut également être réalisé en pharmacie (voir ci-après),
• des TROD peuvent être commandés gratuitement sur AmeliPro (dans « Commandes », puis « Commande de dispositif »),
• en cas de scarlatine (voir tableau 3), le TROD peut être négatif. En cas de tableau évocateur et de TROD négatif : réaliser un prélèvement bactériologique pharyngé (ordonnance) et débuter le traitement sans attendre les résultats.
• le Collège académique du Collège National des Généralistes enseignants propose de ne pas réaliser de TROD et de traiter par antalgiques seuls les patients présentant une angine dont la douleur est tolérable et présentant l'ensemble des caractéristiques suivantes :
  • forme non grave et non compliquée,
  • absence de scarlatine,
  • absence de terrain à risque de forme grave (immunodépression, antécédent de RAA, chirurgie prothétique récente, valvulopathie cardiaque avec risque d’endocardite, patient oncologique, etc.),
  • absence de risque de transmission à une personne présentant un terrain à risque de forme grave.

• Traitement de 1^re intention si forme non compliquée et :
  • enfant de moins de 3 ans, ou
  • ≥ 15 ans et score de Mc Isaac < 2, ou
  • test de diagnostic rapide (TROD) négatif.
• Ordonnance de non-prescription d'antibiotiques (PDF).
• Ordonnances de paracétamol :
  • adulte,
  • enfant.

Il est possible de prescrire certains antibiotiques en conditionnant leur délivrance à la positivité d'un TROD réalisé en pharmacie. Cette prescription :

• est réservée aux adultes et enfants ≥ 3 ans,
• est limitée à certains antibiotiques (amoxicilline, cefuroxime, cefpodoxime, azithromycine,  clarithromycine, josamycine),
• doit faire figurer la mention « si TROD angine positif, sous 7 jours calendaires ».

Exemples d'ordonnance :

• amoxicilline 50 mg/kg/j  durant 6 jours (enfant),
• amoxicilline 2 g/j durant 6 jours (adulte).

À noter : les pharmaciens peuvent également délivrer directement un traitement antibiotique aux patients ≥ 10 ans en cas de TROD positif, sans qu'une ordonnance ne soit nécessaire.

• Traitement symptomatique et 
• Antibiothérapie :
  • 1^re intention : amoxicilline pendant 6 jours (ordonnance),
  • en cas d'allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines : cefpodoxime proxétil : 8 mg/kg/j pendant 5 jours (ordonnance),
  • en cas de contre-indication aux bêtalactamines : 
    • clarithromycine : 15 mg/kg/j, pendant 5 jours (ordonnance),
    • à noter : la josamycine n'est plus commercialisée en France et l'azithromycine n'est plus recommandée compte tenu de son fort impact sur la résistance bactérienne.

• Traitement symptomatique et
• Antibiothérapie :
  • 1^re intention : amoxicilline pendant 6 jours (ordonnance),
  • en cas d'allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines :
    • cefpodoxime proxétil pendant 5 jours (ordonnance),
    • céfuroxime axétil pendant 4 jours (ordonnance),
    • à noter : le céfotiam hexétil n'est plus commercialisé en France,
  • en cas de contre-indication aux bêtalactamines :
    
    • clarithromycine pendant 5 jours (ordonnance),
    • à noter : la josamycine n'est plus commercialisée en France et l'azithromycine n'est plus recommandée compte tenu de son fort impact sur la résistance bactérienne.

• Durée proposée par la CPAM (à adapater au contexte) : 3 jours.
• Travail en milieu sanitaire ou au contact de populations fragiles (personnes âgées, enfants) : contact professionnel non souhaitable en phase aiguë d’une angine virale et jusqu’à 2 jours après le début de l’antibiothérapie si l’angine est bactérienne.

• Évolution habituellement favorable en 3-4 jours.
• En cas de persistance des symptômes au-delà de 3-4 jours : 
  • rechercher une mauvaise observance de l'antibiothérapie si celle-ci a été prescrite,
  • rechercher une recontamination à partir de l'entourage,
  • rechercher une complication (voir tableau 3),
  • discuter la réalisation d'un nouveau TROD et/ou prélèvement bactériologique pharyngé avec antibiogramme (ordonnance).

• Adénite cervicale.
• Phlegmon amygdalien :
  • fièvre,
  • odynophagie majeure, trismus,
  • tuméfaction refoulant la luette du côté sain.
• Abcès rétropharyngé :
  • fièvre,
  • dysphagie douloureuse,
  • dyspnée.
• Phlegmon cervical : torticolis fébrile.
• Cellulite cervicale.

• Scarlatine :
  • clinique :
    • fièvre élevée (39–40°C),
    • éruption (environ 24h après le début de la fièvre) :
      • langue rouge framboisée : blanche puis desquamative en partant de la pointe (image),
      • éruption érythémateuse et desquamative en plaques continues du tronc, de la base du cou, des plis de flexion et de la région péribuccale (images 1, 2),
  • le TROD peut être négatif. En cas de suspicion de scarlatine à TROD négatif, réaliser un prélèvement pharyngé (ordonnance) mais ne pas attendre les résultats pour traiter (le diagnostic de scarlatine est clinique),
  • éviction des collectivités.
• Rhumatisme articulaire aigu (RAA) :
  • polyarthrite migratrice des grosses articulations,
  • valvulopathie mitrale ou aortique.
• Glomérulonéphrite aiguë.
• Érythème noueux.
• Chorée de Sydenham : peut être associé au RAA : mouvements involontaires du tronc et des extrémités (enfants 7-14 ans), évolution spontanément favorable.
• Choc toxique streptococcique.

Primo-infection VIH (voir fiche) : sérologie + charge virale (ordonnance)

• Diphtérie :
  • fausses membranes adhésives prenant la luette, malaise,
  • notion de voyage dans les pays de l'Est ou pays en voie de développement,
  • hospitalisation en urgence.

• Mononucléose infectieuse (voir fiche) :
  • fausses membranes non adhérentes respectant la luette,
  • purpura du voile du palais.

• Toujours virales.
• Traitement symptomatique sauf en cas d'herpès (voir fiche).

• Angine de Vincent :
  • mauvais état bucco-dentaire, haleine fétide,
  • ulcération profonde : prélèvement pharyngé positif à Fusobacterium et spirochète du genre Borrelia (ordonnance),
  • traitement par amoxicilline,
  • panoramique dentaire (ordonnance),
  • prévoir bilan dentaire complet,
  • peut se compliquer de syndrome de Lemierre (thrombose jugulaire septique + emboles pulmonaires avec infarctus et abcès).
• Chancre syphilitique : faire une sérologie (voir fiche).
• Agranulocytose : NFS (ordonnance).
• Cancer ORL : terrain éthylo-tabagique.
• Angine à gonocoque : prélèvement (ordonnance homme, ordonnance femme).
• Angine tuberculeuse.