Syphilis précoce

• Caractéristiques typiques :
  • indolore,
  • fond induré et propre,
  • localisation au point d'inoculation :
    • organes génitaux,
    • muqueuse ano-rectale ou buccale (passe souvent inaperçu),
  • images :
    • chancre de la verge,
    • chancre de la langue.
• Les chancres ne sont pas toujours typiques → toujours penser à la syphilis devant une ulcération génitale.
• Disparition spontanée en moins de 8 semaines.
• +/- Adénopathie régionale.

• Première floraison : roséole évoquant une virose ou une toxidermie (image).
• Deuxième floraison : syphilides cutanées papulo-squameuses (image) :
  • très polymorphes,
  • toutes les lésions élémentaires sont possibles sauf les vésicules et les bulles (peut mimer une acné, un lichen...),
  • atteinte palmo-plantaire très évocatrice,
  • condylomes plats au niveau du périnée ou de l'anus (très contagieux),
  • contagieuses si excoriées ou ulcérées,
  • atteinte muqueuse fréquente,
  • +/- alopécie.

• Fébricule.
• Polyadénopathie, splénomégalie.
• Arthrites.
• Ostéites.
• Hépatite.
• Glomérulonéphrite.
• Uvéite, kératite, atteinte rétinienne, neuropathie optique.
• Méningite.
• Atteinte des paires crâniennes.
• Atteinte pulmonaire. 
• Atteinte gastrique.

• Sérologie tréponémique (TT : EIA/ELISA/CIA), à compléter par un test non tréponémique en cas de positivité (TNT : VDRL ou RPR).
• Syphilis primaire : dans les 2 semaines suivant l'apparition du chancre, il est possible que la sérologie soit négative :
  • répéter la sérologie après 2 semaines, ou
  • PCR (non remboursée).
• Interprétation : voir tableau 3.
• Devant une ulcération évocatrice, ne pas attendre les résultats de la sérologie pour traiter.

• Sur prélèvement local (chancre).
• Diagnostic de syphilis primaire avant positivation de la sérologie.
• Non remboursée en ambulatoire.

• Systématique :
  • ordonnance femme,
  • ordonnance homme.
• Les prélèvements anaux et pharyngés ne se justifient qu'en cas de rapports sexuels anaux et/ou buccaux respectivement.

• Éducation du patient (version imprimable).
• Éducation à la prévention des IST (version imprimable).
• Abstinence sexuelle, pas de rapports sexuels jusqu’à disparition complète des lésions ou durant  2 semaines après la fin du traitement.
• Dépistage/traitement des partenaires (voir ci-après).

• 1 injection IM de 2,4 MUI (ou 2 injections IM de 1,2 MUI) en dose unique.
• Pour réduire la douleur, il est proposé de diluer la préparation avec une solution de lidocaïne non adrénalinée à 0.5 %.
• Risque d’anaphylaxie : surveillance pendant 15 minutes post-injection avec matériel adapté à disposition.
• Ordonnances :
  • pharmacie,
  • IDE.

• Contre-indications :
  • allergie aux β-lactamines,
  • allergie au soja ou à l’arachide,
  • traitement anticoagulant (contre-indication à l'injection intramusculaire).
• Antibiothérapie en cas de contre-indication : doxycycline 100 mg x2/j pendant 14 jours (ordonnance).

En contexte de pénurie de BPG, la BPG reste le 1^er choix à chaque fois que cela est possible, la doxycycline est le 2^nd choix.

• Fréquente : prévenir le patient.
• Aggravation des manifestations cliniques : fièvre, céphalées, éruption.
• Sans gravité en cas de syphilis précoce sans atteinte neurologique.
• Traitement par paracétamol.
• La prévenir chez la femme enceinte (risque de complications foetales) :
  • paracétamol systématiquement, +/- prednisone 0,5 mg/kg (ordonnance) la veille et les 3 premiers jours de traitement en cas de syphilis profuse.

• Transmission materno-foetale possible durant toute la grossesse, avec un risque plus important au 3e trimestre.
• En cas d’infection foetale : risque de RCIU, hydramnios, anémie foetale, hépatosplénomégalie, hydrops fœtal, fausse couche, travail prématuré, mortinatalité.
• Prise en charge spécialisée.
• Allaitement : contre-indiqué uniquement en cas de lésions actives sur les seins.

• Les symptômes peuvent apparaître plusieurs semaines après la naissance.
• En cas de diagnostic après l’âge de 2 ans : dépister les parents et la fratrie.
• Prise en charge spécialisée.

• Syphilis primaire : partenaires des 3 derniers mois.
• Syphilis secondaire ou latente précoce : partenaires des 2 dernières années.

Sérologie syphilis (ordonnance) :

• positive : traitement (BPG dose unique ou doxycycline),
• négative :
  • pas de traitement,
  • nouvelle sérologie à 3 mois.

• Traitement systématique (BPG dose unique ou doxycycline), et 
• Sérologie syphilis (ordonnance) à contrôlerà 3 mois.

• Réalisation le jour du début du traitement (référence), puis à :
  • 3 mois,
  • 6 mois : taux divisé par 4 par rapport au taux initial,
  • 1 an : négatif si syphilis primaire, 
  • 2 ans (à faire si positif à 1 an) : négatif si syphilis secondaire,
  • en l’absence de négativation : avis spécialisé.
• Augmentation du taux d'un facteur ≥ 4
  • réinfection = nouveau traitement avec le même schéma (BPG dose unique ou doxycycline), ou
  • échec de traitement : avis spécialisé.
• Dans les syphilis latentes précoces la décroissance du VDRL/RPR peut être plus lente, voir ne jamais se négativer.
• En cas de co-infection par le VIH, le délai de négativation peut également être plus lent.
• Pas d'intérêt à réaliser un test tréponémique qui restera positif même en cas de guérison.

Syphilis évolutive

• Infection très récente (retard de positivité du TPHA), ou
• Faux positif :
  • hépatite virale,
  • cirrhose,
  • anticoagulant circulant,
  • lèpre,
  • grossesse,
  • dysprotidémie.

• Infection ancienne guérie, ou
• Infection très récente (retard de positivité du VDRL), ou
• Autre tréponématose (pian, béjel, pinta).

• Pas de syphilis, ou
• Infection très récente.