VIH

Toute personne vivant avec le VIH (PVVIH), doit être adressée à une consultation spécialisée lors de la découverte du diagnostic pour :

• Évaluation initiale au sein d'une équipe pluridisciplinaire (psychologue, assistant(e) sociale, médecin...).
• Organisation du parcours de soins, en partenariat avec le médecin traitant

Les informations de cette fiche ne s'appliquent pas aux situations suivantes :

• primo-infection VIH,
• présence ou suspicion d'une infection opportuniste, ou d'une complication du VIH au diagnostic,
• femme enceinte ou avec un désir de grossesse et sans contraception,
• enfant,
• co-infections VIH-VHB ou VIH-VHC,
• PVVIH transplantées ou candidates à une transplantation,
• PVVIH ayant une insuffisance rénale (Clcr<15 mL/min),
• PVVIH présentant des co-morbidités multiples et/ou sévères,
• échecs virologiques,
• infections par VIH présentant des résistances,
• simplification de traitement en situation de succès virologique.

 Dans ces situations l'avis d'un(e) spécialiste pourra être sollicité.

• Historique de la contamination.
• Signes fonctionnels.
• Contexte social, familial et professionnel.
• Antécédents.
• Statut vaccinal.
• Statut du/de la partenaire concernant le VIH et aborder la question de son dépistage.

• IMC, TA.
• Tour de taille.
• Recherche d'arguments pour une complication :
  • adénopathie/organomégalie,
  • examen de la cavité buccale et du revêtement cutané, 
  • examen des organes génitaux et de l'anus.

• Sérologie VIH (avec confirmation sur 2^e prélèvement).
• Détermination du sous-type de VIH-1.
• Charge virale VIH (CV) (attention en cas de VIH-2, le préciser au laboratoire, risque d'erreurs de quantification).
• Numération des populations lymphocytaires T CD4/CD8.
• Test génotypique de résistance.
• Recherche de l'allèle HLA B*5701 (en cas de prescription d'abacavir, non inclus dans l'ordonnance).
• NFS.
• BHC.
• Créatinine.
• Glycémie à jeun.
• Exploration d'une anomalie lipidique.
• Protéinurie/Créatininurie.
• Sérologie VHB, VHC.
• IgGVHA.
• Sérologie de la syphilis.
• +/- β-HCG si femme en âge de procréer.

• Femmes (ordonnance).
• Hommes (ordonnance).
• Penser à dépister les partenaires.

Les prélèvements anaux et pharyngés ne se justifient qu'en cas de rapports sexuels anaux et/ou buccaux respectivement.

• Radiographie de thorax (ordonnance).
• Test IGRA pour dépistage d'une tuberculose latente (remboursé dans cette indication, ordonnance) : à répéter quand CD4> 200/µL.

CD4 < 200/µL
(ordonnance)

• Sérologie toxoplasmose.
• Antigénurie ou antigénémie histoplasmose :
  • si séjour en zone d’endémie, carte,
  • recommandée par la HAS mais non disponible en France en laboratoire de ville.

CD4 < 100/µL ou signes d'infection opportuniste
(ordonnance)

• Dosage de l'antigène cryptocoque.
• Sérologie CMV. Si positive :
  • PCRCMV (non remboursée en ambulatoire),
  • fond d'œil.
• Sérologie toxoplasmose.
• Antigénurie ou antigénémie histoplasmose :
  • si sejour en zone d’endémie, carte,
  • recommandée par la HAS mais non disponible en France en laboratoire de ville.

• HSH ≥ 30 ans
• Femme aux antécédents de lésions (pré)- cancéreuses vulvaires ou cervicales, ou transplantée depuis > 10 ans

Traitement dès la consultation spécialisée initiale :

• primo-infection : traitement en urgence (24-48h),
• grossesse > 24 SA,
• pratiques à risque élevé de transmission sexuelle,
• demande du patient.

• Déficit immunitaire (CD4< 200/µL) ou signes cliniques nécessitant une recherche d’infections opportunistes.
• Présence d’une infection opportuniste (hors tuberculose latente) : le traitement antirétroviral doit être introduit après 2 à 6 semaines de traitement de l’infection opportuniste.
• PVVIH requérant un délai pour adhérer et être prête à débuter le traitement ARV (en cas de taux de CD4> 500/µL et stables. La PVVIH devra alors être préparée à la mise en route du traitement en lien avec une équipe d'éducation thérapeutique et/ou un groupe de soutien).
• Évaluation du rapport bénéfice/risque nécessitant le retour de tous les résultats du bilan initial.
• Charges virales faibles < 400 copies/ml avec CD4> 500/µL et CD4/CD8> 1 stable (individus « contrôleurs » naturels du VIH-1) : surveillance clinico-biologique sans traitement possible (avis spécialisé).
• Infection par le VIH-2 asymptomatique avec CVindétectable et CD4> 500/µL ou stable, < 40 ans sans comorbidités: surveillance sans traitement possible (avis spécialisé).

• M1 : ↘ CV d'au moins 2 log copies/mL.
• M3 : CV< 400 copies/mL.
• M6 :
  • CV :
    • VIH-1 < 50 copies/mL, ou VIH-2 < 40 copies/mL, ET
    • CD4 > 500/µL et ratio CD4/CD8>1.

En l'absence d'atteinte de ces chiffres rechercher :

• mauvaise observance,
• interactions médicamenteuses (HIV drug interactions, site),
• sous dosage des ARV : effectuer des dosages,
• CV> 5 log copies/mL et/ou CD4<200 mm au diagnostic. Dans ce cas, si la CV baisse régulièrement ne pas changer et poursuivre une surveillance régulière rapprochée jusqu'à atteindre la cible de CV<50 copies/mL.

• En cas de grossesse ou de désir de grossesse : adresser à un(e) spécialiste.
• En cas de contraception oestroprogestative et/ou de traitement hormonal substitutif, faire attention au risque de diminution d'efficacité, surtout en cas de traitement par :
  • darunavir/ritonavir (Prezista^®/Norvir^®),
  • Genvoya^®.

• Avis spécialisé.
• Prévention primaire des infections opportunistes (surtout toxoplasmose et pneumocystose) :
  
  • cotrimoxazole:
    • 80/400 : 1 fois par jour (ordonnance), ou
    • 160/800 : 3 fois par semaine (ordonnance),
  • contre-indication au cotrimoxazole :
    • avis spécialisé,
    • sérologie toxoplasmose négative :
      • atovaquone en suspension buvable : 1500 mg/j accompagné d'un repas, ou
      • pentamidine en aérosols mensuels,
    • sérologie toxoplasmose positive :
      • atovaquone en suspension buvable : 1500 mg/j accompagné d'un repas, ou
      • dapsone (200 mg en 1 prise/semaine) + pyriméthamine (75 mg en 1 prise/sem)
  • conditions d'arrêt :
    
    • CD4 > 100/µL ET,
    • CV indétectable depuis > 3 mois sous ARV.

• Très nombreuses interactions entre les ARV et les autres traitements.
• Toujours vérifier la possibilité de l'association en cas d'instauration d'un nouveau traitement : HIV drug interactions (site en anglais).

• Vérifier l'accès aux droits, notamment pour les PVVIH migrantes (voir fiche).
• Demande d'ALD.
• Déclaration obligatoire anonymisée, via l'application e-DO (site).
• Information et propositions sur :
  • programmes d'éducation thérapeutique (adresser en centre spécialisé via les COREVIH, annuaire),
  • aides sociales et psychologiques.

• Vaccins vivants atténués contre-indiqués en cas de CD4< 200/µL.
• Vacciner préférentiellement lorsque :
  • CV indétectable, et
  • CD4> 200/µL.
• Recommandations présentées ici valables pour un adulte à jour de ses vaccinations recommandées en population générale au moment du diagnostic (voir fiche "Vaccination").

• Recommandée chez les PVVIH.
• Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20^®.
• Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^®, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an.
• Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20^® en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23.
• Pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure.

• Recommandée chez le sujet non immunisé en présence de facteurs de risque :
  • HSH,
  • co-infection VHB, VHC,
  • maladie chronique du foie,
  • voyageurs en zone d'endémie.
• Remboursé en cas d'hépatopathie chronique active.
• Dosage des IgG 1 à 2 mois après la 2^e injection.
• Vaccins :
  • AVAXIM 160^® : 2 doses : M0 → M6 à M12 (jusqu'à M36) (ordonnance),
  • HAVRIX 1440^® : 2 doses : M0 → M6 à M12 (jusqu'à M60) (ordonnance),
  • VAQTA 50^® : 2 doses : M0 → M6 à M18 (ordonnance),
  • TWINRIX ADULTE^® (combiné VHA+VHB) : 3 doses M0 → M1 → M6) (ordonnance).

• Recommandée pour tous les patients n'ayant aucun marqueur sérologique du VHB.
• Contrôle annuel du titre d'Ac anti-HBs et injection de rappel si le titre est ≤ 10 UI/mL.
• Schéma complet (2 possibilités) :
  • possibilité 1 (3 doses) :
    • dose 1 : M0,
    • dose 2 : 1-2 mois après la dose 1 (M1 ou M2),
    • dose 3 : 6 mois après la dose 2 (M7 ou M8),
  • possibilité 2 (1 dose puis contrôle) :
    • dose 1 : M0,
    • sérologie de contrôle 4 à 8 semaines après la dose 1 :
      • Ac anti-HBs > 100 UI/L : stop,
      • Ac < 100 UI/L :
        • faire la dose 2, 1 mois plus tard,
        • faire la dose 3, 6 mois après la dose 2.
• Vaccins disponibles (adulte) :
  • ENGERIX B 20 µg^® (ordonnance),
  • HBVAXPRO 10 µg^® (ordonnance),
  • TWINRIX ADULTE^® (combiné VHA + VHB, 3 doses : M0 → M1 → M6) (ordonnance).

• Recommandée chez les PVVIH non vaccinées et jusqu'à 24 ans.
• Schéma : M0, M6.
• Vaccins :
  • NIMENRIX^®(ordonnance),
  • MENQUADFI^® (ordonnance), ou
  • MENVEO^® (ordonnance).

• De 11 à 26 ans (recommandé jusqu'à 26 ans pour toutes les PVVIH, mais AMM uniquement jusqu'à 19 ans pour les personnes non HSH).
• Schéma : M0, M2, M6.

• Vaccin contre-indiqué si CD4< 200/µL.
• Vaccin indiqué après sérologie (systématique) pour vérification du statut vaccinal : 2 doses espacées de 4 à 8 semaines (ordonnance).
• Éviter de tomber enceinte dans les 2 mois suivant la vaccination.

• Contre-indiqué si HLA B*5701 positif. Non recommandé en cas d’infection chronique par le VHB ou de contact antérieur avec le VHB et un risque élevé de réactivation.
• Non recommandé en cas d’infection chronique par le VHB ou de contact antérieur avec le VHB (anticorps anti-Hbc positifs) et un risque élevé de réactivation.

• Non recommandé en cas d’infection chronique par le VHB ou de contact antérieur avec le VHB (Ac anti-HBc +) et un risque élevé de réactivation.
• Non recommandé si lymphocytes CD4 < 200/µL. Peu de données si ARNVIH plasmatique > 500 000 copies/mL.

• Non recommandé si ARNVIH plasmatique > 100 000 copies/mL ou si CD4< 200/µL.
• Ne pas débuter avant les résultats du test de résistance génotypique (fréquence de résistance primaire à cette combinaison > 5%).

• Début de traitement rapide avant les résultats du test de résistance génotypique : éviter les combinaisons avec RPV ou RAL.
• Choix :
  • préférentiels : TAF/FTC/BIC ou TDF/FTC + DTG,
  • alternatif : TDF/FTC + DRV/r.

• Ne pas utiliser RPV ni 3TC/DTG.
• Fréquence plus élevée d’échec virologique.

• Ne pas utiliser RPV.
• Fréquence plus élevée d’échec virologique.

• Ne pas utiliser 3TC/DTG ni TDF/3TC/DOR.
• Données d’efficacité insuffisantes.

• Éviter le TDF.
• TAF possible si DFG>30 mL/min ou si hémodialyse.

• Privilégier les associations avec des INNTI (DOR ou RPV).
• Privilégier TDF ou ABC plutôt que TAF.

• Éviter EFV (risque de décompensation psychiatrique et risque suicidaire).
• Vigilance avec BIC, DTG, RAL, DOR, RPV.

• Éviter DRV/r.
• Discuter les bénéfices et les risques de l’utilisation de l’ABC.

• DRV/r associé à un risque de dyslipidémie.
• TDF induit une biasse des lipides sanguins.

• Utiliser des combinaisons avec TDF/FTC ou TAF/FTC.
• Si impossibilité d’utiliser TAF ou TDF, utiliser l’entécavir en plus du traitement ARV.
• Ne pas utiliser de 3TC ou de FTC sans autre traitement actif sur le VHB (sélection rapide de virus résistants).
• Risque de rebond du VHB et d'hépatite grave en cas d'arrêt brutal du traitement.

• Ne pas utiliser RPV, ni RAL, ni ABC.
• Choix préférentiel : TAF/FTC/BIC, ou TDF/3TC/DOR, ou TDF/FTC + DRV/r, ou TDF/FTC + DTG, ou 3TC/DTG.

2 INTI (TDF/FTC ou ABC/3TC si la recherche de l’allèle HLA B*5701 est négative) + :

• 1 INI (DTG, BIC ou RAL), ou
• 1 IP (DRV/r).

• +/-J15, M1, +/-M2, M3, M6 puis tous les 6 mois.
• Évaluation de l'observance et de la tolérance du traitement.
• Poids.

• Charge virale à M1, M3, M6.
• CD4 à M3 et M6.
• NFS à M3 et M6 si CD4< 500/µL.
• Créatinine et/ou BHC en fonction du traitement.
• Ténofovir, tous les mois pendant 1 an :
  • créatinine,
  • phosphorémie à jeun,
  • glycosurie.

• Dosage de l'antigène cryptocoque.
• PCRCMV et fond d'œil tous les 1 à 3 mois si sérologie positive.

• Tous les 6 mois avec en alternance :
  • une visite intermédiaire,
  • une visite annuelle,
• Le bilan annuel est à organiser si possible en HDJ afin de limiter les allers-retours multiples des patients entre les différents spécialistes.

• Observance et tolérance du traitement.
• Evaluation psycho-sociale.
• Détection et prévention des risques :
  • risque cardio-vasculaire,
  • état nutritionnel,
  • cancer cutanéo-muqueux,
  • lymphome : palpation des aires ganglionnaires,
  • vaccination,
  • troubles cognitifs,
  • ostéoporose,
  • BPCO,
  • IST,
  • addictions.

• Dépistage des cancers colorectaux, du sein, de la prostate, et de la vessie selon les mêmes modalités que la population générale.
• Spécificités :
  • cancer du sein: palpation annuelle des seins à partir de 25 ans, puis suivi identique à la population générale à partir de 50 ans,
  • cancer du col de l'utérus :
    • réplication virale non contrôlée, ou CD4<350/µL, ou nadir CD4<200 cellules/µL : cytologie annuelle de 25 à 30 ans puis suivi identique à la population générale au-delà de 30 ans,
    • autres cas : suivi identique à la population générale,
  • cancer du canal anal :
    • symptomatologie évocatrice (saignement, douleur, sensation de "boule", démangeaison...) à rechercher à chaque consultation chez toutes les PVVIH,
    • consultation proctologique annuelle,
  • cancer du poumon :
    • TDM thoracique low dose non injecté,
    • indications : 
      • âge entre 50 et 74 ans,
      • ET tabagisme (actif ou sevré ≤10 ans) :
        • > 10 cigarettes/j pendant > 30 ans, ou
        • 15 cigarettes/j pendant > 25 ans,
      • ET information éclairée ET patient volontaire pour une démarche au sevrage tabagique,
    • rythme de surveillance en cours de définition,
    • arrêt du programme si :
      • sevrage tabagique > 10 ans, ou
      • âge > 74 ans et 3 scanners sans suspicion de cancer, ou
      • survenue d’un critère de non inclusion,
  • cancers de la peau : examen dermatologique annuel,
  • cancer de l'oropharynx : examen buccal annuel (surtout si tabagisme ou consommation éthylique excessive),
  • cancer hépatique : suivi spécialisé si fibrose F3 ou F4, co-infection par le VHB ou le VHC.

Charge virale VIH (CVVIH)

• ASAT, ALAT, PAL, GGT.
• Créatinine.
• Protéinurie et albuminurie/créatininurie sur échantillon.
• Examen de la cavité buccale.
• Examen de la peau et des muqueuses.

NFS

Bilan lipidique

• /5 ans si normal.
• 6 mois après chaque changement d'ARV.

Glycémie à jeun

Examen gynécologique +/- frottis

• Sérologie syphilis.
• Sérologie VHC.
• Sérologie VHB.
• Dépistage chlamydiae et gonocoque.

Spirométrie

• HSH.
• Antécédent de lésions due à HPV.
  
• Femme transpantée d'organe solide depuis > 10 ans.

Consultation proctologique (cancer de l'anus)

• Femmes ménopausées.
• Hommes > 60 ans.
• IMC<20kg/m².
• Facteurs de risque. 

• Ostéodensitométrie.
• Vitamine D.
• Bilan lipidique.

• Antiacides topiques ou compléments alimentaires/vitaminiques contenant de l'aluminium, du calcium, du fer, du magnésium, du zinc : à prendre à distance de la plupart des antirétroviraux.
• Antiépileptiques de 1^re génération (carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne) et millepertuis : à éviter.

Abacavir
(ABC)

• Risque d'hypersensibilité (presque nul si HLA-B*5701 négatif).
• PVVIH négative pour HLA-B*5701.
• En cas d'hypersensibilité avérée ou suspectée, l'abacavir doit être arrêté et sa réintroduction est formellement et définitivement contre-indiquée.
• Augmentation possible mais non prouvée du risque d'IDM, à prendre en compte en présence de FDRCV.

Emtricitabine
(FTC)

Tenir compte d'une éventuelle co-infection par le VHB

Lamivudine
(3TC)

Tenir compte d'une éventuelle co-infection par le VHB

Ténofovir disoproxyl fumarate (ténofovir DF, TDF)

• Risque de néphrotoxicité (insuffisance rénale et syndrome de Fanconi).
• Contre-indiqué en cas de DFG<50mL/min.
• Surveillance rénale (clairance de la créatinine, protéinurie et mesure de la phosphorémie) recommandée avant l’initiation du traitement, puis toutes les 4 semaines pendant la première année de traitement, puis tous les 3 mois les années suivantes.
• Tenir compte d'une éventuelle co-infection par le VHB (risque de réactivation voire d'hépatite grave en cas d'interruption sans relai par un autre traitement anti-VHB).
• Baisse des lipides sanguins.
• Toxicité osseuse (surtout en cas d'association au ritonavir) : à éviter en cas d'ostéoporose.

Ténofovir alafenamide fumarate
(TAF)

• Risque de néphrotoxicité et de toxicité osseuse inférieur au tenofovir DF.
• Contre-indiqué en cas de DFG < 30mL/min.
• Risque de prise de poids en cas d'association aux INI (bictegravir et dolutegravir).
• Tenir compte d'une éventuelle co-infection par le VHB (risque de réactivation voire d'hépatite grave en cas d'interruption sans relai par un autre traitement anti-VHB).

Rilpivirine
(RPV)

• Contre-indication en cas de co-prescription d'IPP.
• Inactifs sur VIH-2 et VIH-1 du groupe O. Risque d'éruption cutanée et d’hypersensibilité.
• Allongement du QTc : CI en association à d’autres médicaments allongeant le QTc.
• Élévation de la créatininémie sans modification du DFG.

• Prise de poids, surtout si associé à TAF.
• Élévation de la créatininémie sans modification du DFG.

• Bonne tolérance clinique et biologique.
• Ne pas associer aux anti-acides et topiques gastriques contenant du magnésium. À utiliser avec prudence en cas de co-administration avec inducteurs de l'UGT1A1.
• À utiliser avec prudence avec la Metformine (surveillance de la glycémie),
• Prise de poids, surtout en cas d'association au TAF.
• Risque de troubles psychiatriques.
• Élévation de la créatininémie sans modification du DFG.

• Bonne tolérance clinique et biologique.
• Ne pas associer aux anti-acides et topiques gastriques contenant du magnésium. À utiliser avec prudence en cas de co-administration avec inducteurs de l'UGT1A1.

Darunavir/ritonavir
(DRV/r)

• Risque de rash.
• Risque de perturbations métaboliques : dyslipidémie, hyperglycémie, lipodystrophie.
• Risque de troubles digestifs.
• Interactions médicamenteuses à vérifier systématiquement (CYP 3A4 ou UGT1A1).