Acouphènes

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Adulte
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2024
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Diagnostic
Diagnostic positif
Perception auditive sans signal auditif externe
Diagnostic étiologique
Interrogatoire
  • Caractéristiques de l'acouphène.
  • Retentissement sur la qualité de vie et le sommeil.
  • Recherche d'un vertige associé (voir fiche).
  • Recherche d'une exposition au bruit ou à un médicament ototoxique.
Examen physique
  • Otoscopie bilatérale.
  • Recherche d'une hypoacousie : tests de Weber et de Rinne (voir fiche).
  • Examen vasculaire (souffle cardiaque, souffles vasculaires) et neurologique.
  • Recherche d'une masse palpable de la tête et du cou.
Avis spécialisé

Systématique pour :

  • réalisation d'explorations fonctionnelles,
  • discuter de l'indication d'une imagerie, surtout si acouphène :
    • persistant unilatéral, ou
    • pulsatile, ou 
    • associé à un trouble neurologique focal, ou
    • associé à une perte auditive asymétrique, ou
    • associé à une anomalie de l'oreille, de la tête ou du cou à l'examen clinique.
Principales étiologies
  • Exposition à un bruit de très forte intensité (le plus fréquent) et/ou de manière prolongée.
  • Presbyacousie (voir fiche).
  • Malformation vasculaire (acouphène unilatéral et/ou pulsatile).
  • Souffle cardiaque (peut être entendu par le patient).
  • Atteinte du système auditif :
    • bouchon de cérumen (voir fiche),
    • otite moyenne (voir fiche), 
    • otospongiose,
    • maladie de Ménière.
    • lésion de l'oreille interne,
    • lésion neurologique (dont neurinome de l'acoustique : perte auditive unilatérale ou asymétrique).
Prise en charge
Généralités
  • Symptôme sans gravité mais pouvant avoir un fort impact sur la qualité de vie.
  • Dans la majorité des cas, il n'y a pas de traitement.
  • L'efficacité des traitements existants est souvent limitée sur les acouphènes mais ils peuvent aider à vivre avec.
Information du patient
  • Réassurance :
    • symptôme fréquent d'évolution parfois spontanément favorable,
    • association fréquente à une hypoacousie, mais existence rare d'une lésion sous jacente.
  • Éducation (version imprimable).
  • Association de patients (site).
Autres
  • Suivi psychologique et soutien (+/- TCC).
  • Appareillage (masquage des bruits).
  • Appareillage auditif en cas de surdité associée.
  • Traitement chirurgical en cas d'otospongiose.
  • Pour l'acouphène sévère :
    • thérapie sonore,
    • désensibilisation,
    • thérapie Acoustique d'Habituation (TAH).
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rhumato
Soins palliatifs
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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