Otite moyenne aiguë de l'adulte

Patient
Adulte et Enfant
Adulte
Enfant
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Septembre
2024
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Diagnostic
Clinique

Le diagnostic est clinique :

  • ‍contexte fréquent de rhinopharyngite récente,
  • fièvre,
  • otalgie +/- otorrhée,
  • otoscopie :
    • stade congestif : tympan rosé ou rouge, conservation des reliefs,
    • stade suppuré : tympan :
      • rouge violacé,
      • bombant,
      • disparition des reliefs,
      • +/- perforation.
  • Toujours examiner l'autre oreille.
Indications à la paracentèse
  • Âge < 3 mois, immunodépression.
  • 2e échec d'une antibiothérapie bien conduite.
  • Altération de l'état général.
  • OMA hyperalgique résistante à un traitement antalgique bien conduit.
  • OMA très fébrile résistante aux antipyrétiques.
  • OMA récidivante ou traînante.
  • Complications :
    • mastoïdite,
    • paralysie faciale.
Traitement
GénéralitésLa prescription d’une antibiothérapie lorsque les tympans n’ont pas été vus doit être proscrite.
Otite congestive
  • Pas de traitement antibiotique (ordonnance de non-prescription d'antibiotiques [PDF]).
  • Traitement antalgique seul (ordonnance).
Otite purulente
  • Traitement antalgique.
  • Antibiothérapie :
    • indications : OMA purulente confirmée par une visualisation directe du tympan ET :
      • symptômes intenses (antibiothérapie d'emblée), ou
      • symptômes peu intenses mais persistant plus de 48-72 heures,
    • non-indications :
      • OMA purulente confirmée avec symptômes peu intenses et évoluant depuis moins de 48-72 heures,
      • tympan non visualisé,
      • diagnostic d'OMA purulente non confirmé,
    • choix :
      • 1re intention : amoxicilline 3 g/j, pendant 5 jours (ordonnance),
      • allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines :
        • cefpodoxime proxétil : 400mg/j pendant 5 jours (ordonnance), ou
        • céfuroxime axétil 500 mg/j pendant 5 jours (ordonnance),
      • contre-indication aux β-lactamines :
        • sulfaméthoxazole + triméthoprime 800/160 mg 2 fois/j pendant 5 jours (ordonnance), ou
        • pristinamycine 2 g/j par jour, pendant 5 jours (ordonnance).
Syndrome otite-conjonctivite
(Haemophilus influenzae)
  • Amoxicilline-acide clavulanique 3 g/j, pendant 8 jours (ordonnance).
  • Traitement antalgique.
Otite récidivante (récidive > 4 jours après l'arrêt du traitement) ou otorrhéeAugmenter la durée de traitement à 10 jours
Suivi
  • Réévaluation à 72h. Si échec (fièvre et/ou otalgie) : avis spécialisé.
  • Réévaluation non indispensable en fin d'antibiothérapie si l'évolution a été favorable.
  • OSM fréquente au décours de la guérison.
  • OMA récidivante (≥ 3 épisodes en 6 mois) : avis spécialisé.

rhumato
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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