Violences conjugales

• Les violences conjugales ne sont souvent découvertes que par un interrogatoire systématique (tableau 2).
• Les violences conjugales peuvent survenir quelque soit le niveau socio-économique, l’âge, l’orientation sexuelle, le statut marital etc…
• Si les victimes sont le plus souvent des femmes, les violences conjugales doivent aussi être dépistées chez les hommes.
• Les violences ne sont pas nécessairement physiques. Il est indispensable de dépister aussi les violences psychologiques, sexuelles, économiques, administratives, ainsi que les cyberviolences.
• La prise en charge des victimes de violences conjugales doit se faire au sein d'une équipe pluridisciplinaire et formée (ne pas hésiter à adresser la victime dans une structure spécialisée dès le début de la prise en charge, tableau 3).
• Toujours rechercher des signes de gravité (tableau 2) et protéger la victime.
• Penser au retentissement sur les enfants. Le fait d'exposer des enfants au spectacle de violences conjugales est considéré comme de la maltraitance infantile (voir fiche Maltraitance infantile).
• La sortie d'une situation de violence conjugale est souvent un processus long.

• 2 modes de dépistage possibles :
  • systématique (notamment pendant la grossesse),
  • ciblé devant des signes évocateurs.
• Dans tous les cas, si la victime consulte en couple, il faut organiser un temps dans la consultation pour voir la victime seule afin de pouvoir l'interroger. 

Exemples de questions ouvertes à poser en consultation

Le dépistage systématique est bien vécu par les patientes.
Il n’existe pas de question idéale, utilisez une formule avec laquelle vous êtes à l’aise.
Précisez que vous effectuez ce dépistage chez toutes les patientes, et pourquoi vous le faites.

• Comment ça se passe à la maison/avec votre partenaire ?
• Pensez-vous avoir subi des violences (physiques, verbales, psychiques, sexuelles) au cours de votre vie ?
• Comment vous sentez-vous à la maison ?
• Comment votre conjoint se comporte-t-il avec vous ? 
• En cas de dispute, comment cela se passe-t-il avec votre conjoint ?

Exemple d'outils de dépistage en support

• WAST-Fr validé en hétéro-évaluation guidée par le médecin (PDF).
• Violentomètre : aujourd’hui largement utilisée en pratique clinique bien qu'elle n'ait pas encore fait l'objet d'étude dans la littérature (PDF).

• Symptômes physiques chroniques inexpliqués.
• Lésions traumatiques répétées avec explications peu plausibles.
• Maladie chronique déséquilibrée.

• Troubles de l'humeur, dépression, idées suicidaires ou tentatives de suicide.
• Anxiété ou troubles anxieux.
• Troubles de stress post-traumatique.
• Automutilations.
• Addictions.
• Troubles du sommeil.
• Troubles du comportement alimentaire.
• Troubles cognitifs.
• Sentiment de culpabilité et auto-dévalorisation.

• Dyspareunies ou douleurs pelviennes répétées.
• IST.
• Infections urinaires ou génitales à répétition.
• Comportements sexuels à risque.

• Grossesses non désirées.
• Suivi aléatoire ou tardif de la grossesse.
• Métrorragies.
• Fausses couches, mort fœtale in utero.
• Comportements à risque pendant la grossesse.

• Consultations itératives avec plaintes vagues.
• Mésusage des systèmes de santé.
• Retard d’accès aux soins.
• Non-compliance aux programmes de dépistages.

• Trop impliqué, intrusif en consultation.
• Répond à la place de sa partenaire.
• Minimise ses symptômes.
• Tient des propos disqualifiant ou méprisant.

• Rupture scolaire.
• Repli sur soi ou hyperactivité.
• Troubles du sommeil.
• Troubles de l'alimentation.
• Douleurs répétées inexpliquées.
• Mise en danger.

• Jeune âge.
• Faible niveau d’instruction.
• Témoin de violences conjugales dans l’enfance.
• ATCD de maltraitance dans l’enfance.
• Handicap.
• Grossesse et période périnatale.
• Troubles mentaux et/ou conduites addictives.

• Séparation conflictuelle.
• Précarité.
• Dépendance administrative, sociale ou financière.
• Différence d’âge importante.
• Déracinement géographique avec isolement social.

Grille d'évaluation du danger
(PDF)

Une grille d’évaluation du danger, développée par l’Observatoire régional des violences faites aux femmes, récapitule 13 critères de dangerosité (PDF) :

• initialement destinée aux représentants des forces de l'ordre recevant les femmes victimes de violences conjugales,
• utilisable en support de consultation par les professionnels de santé,
• ≥ 3 critères cochés = nécessité absolue d'une action de protection immédiate (tableau 3).

Évaluation de la dangerosité
(plus il y a d'indicateurs présents et plus le risque létal est élevé)

La victime rapporte-t-elle :

• une augmentation de la fréquence et de la multiplicité des violences ?
• un ou des épisodes de strangulation récents ?
• des menaces de mort scénarisées de la part de son (ex) partenaire ?
• avoir été incitée au suicide par son (ex) partenaire ?
• que son (ex) partenaire contrôle ses déplacements/l’empêche de sortir de chez elle ?
• un projet de séparation, ou une séparation récente ?
• avoir peur pour elle ou ses enfants ?
• craindre la survenue de nouvelles violences (envers  elle, ses enfants, ses proches…) ?
• être enceinte ou avoir des enfants en bas âge ?
• des violences devant ou sur les enfants ?
• un chantage en lien avec les enfants ?
• être en situation de handicap ?
• être très isolée socialement ?
• que son (ex) partenaire a :
  • des antécédents judiciaires,
  • des antécédents psychiatriques, notamment de troubles des consommations,
  • des armes.

Constatez-vous que :

• la victime indique subir des violences psychologiques récurrentes avec dévalorisation, humiliations, propos dégradants, injures… ?
• la victime se sent coupable ou responsable des violences qu’elle subit ?
• la victime se sent à bout, ne voit pas d’issue à sa situation ?
• la victime rapporte un chantage au suicide de la part de son (ex) partenaire ?
• la victime est sous surveillance de son (ex) partenaire ? 
• son (ex) partenaire contrôle ses activités quotidiennes (s’habiller, travailler…), ou les personnes qu’elle fréquente ?
• la victime est harcelée par son (ex)partenaire, à travers de très nombreux appels, mails, sms, messages vocaux etc. ?
• la victime est financièrement ou administrativement dépendante de son (ex) partenaire ?

Le phénomène d’emprise peut entraîner une banalisation des violences subies par la victime. Celle-ci pourra, dans un 1^er temps, ne pas se saisir des propositions d’accompagnement.

• La prise en charge doit se faire en réseau, de façon pluriprofessionnelle et spécialisée.
• Il est recommandé au médecin de ne pas rester seul et de s'appuyer sur les ressources locales à sa disposition (voir ressources et annuaires ci-après).
• Proposer un accompagnement sans presser la patiente à prendre une décision immédiate, sous réserve d’une évaluation répétée de la gravité des violences subies, et de la présence ou non de mineurs co-victimes.

• Sur les différents types et contexte de survenue des violences.
• Sur les conséquences des violences sur la santé.
• Sur les mécanismes à l’oeuvre (cycle de la violence, stratégie de l’agresseur, contrôle coercitif, emprise…).
• Sur le cadre légal (interdiction des violences quelle qu’en soit le type, caractère conjugal comme une circonstance aggravante notamment en cas de violence sexuelles).
• Sur la possibilité si elle le souhaite d’un dépôt de plainte et/ou d’un accompagnement juridique par une association spécialisée.
• Indiquer à la victime qu'elle peut porter plainte et lui indiquer qu'elle peut faire la démarche en ligne (lien).
• Conseils imprimables (ATTENTION : la remise des conseils sur papier expose au risque que le conjoint les trouve).

• Écoute active.
• Valider les propos de la victime et lui montrer qu'on la croit.
• Valoriser les démarches effectuées par la victime, ses capacités familiales et professionnelles.
• Insister sur le fait que la victime n'est en aucun cas responsable des violences qu'elle subit, ré-attribuer la pleine responsabilité de ses actes à l'agresseur.
• Respecter l'autonomie et le rythme de la victime, accepter que les changements ne s'opèrent que rarement lors des premières consultations.
• Respecter les freins au changement et l'ambivalence des victimes.
• Aider à rompre l'isolement de la victime en mettant en place le réseau de soin, la reconvoquer en consultations régulièrement, l'orienter vers des groupes de paroles et associations.

• Doit être réalisé systématiquement en cas de constatation de symptômes en lien avec des faits de violence (physiques ou psychologiques), que la victime souhaite ou non déposer plainte.
• Toujours conserver une copie dans le dossier médical (traçabilité qui permettra d'attester de l'ancienneté et de la répétition des violences dans le temps  en cas de dépot de plainte ou de procédure judiciaire ultérieure).
• Possibilité d'en établir un en cas de violences psychologiques lorsqu'elles sont à l'origine de symptômes psychologiques.
• Règles de rédaction et modèle : voir fiche certificat médical initial.

• But : aider la victime à se protéger et se mettre à l'abri en cas d'urgence.
• Liste de numéros d’urgence à mémoriser.
• Identifier un lieu sûr où se réfugier en cas de besoin (amis, famille, associations).
• Trouver un endroit sûr pour stocker les documents administratifs importants (originaux ou photocopies si le conjoint les contrôle).
• Préparer un sac avec les effets de 1^re  nécessité, et de l'argent pour la victime et ses enfants.
• Double des clés du logement, de la voiture…

• Numéros d'urgence :
  • 15 : pour les urgences médicales,
  • 17 : pour la police ou gendarmerie,
  • 18 : pour les pompiers,
  • 115 : pour obtenir un hébergement d'urgence,
  • 114 : numéro d'urgence regroupant le 15, 17 et 18 pour les personnes sourdes, malentendantes, dysphasiques ou aphasiques : accessible par SMS,
  • 112 : numéro européen d'accès aux services d'urgence.
• 3919 Violences Femmes Infos : plateforme nationale pour l'écoute, le conseil et l'orientation des femmes victimes de violences conjugales.
• Tchat gratuit et anonyme d'écoute, de conseil, et d'orientation des victimes (Comment on s'aime ?, tchat accessible du lundi au samedi de 10 à 21h).
• Rappeler à la victime qu'elle peut se présenter aux urgences de n'importe quel hôpital 24H/24, 7j/7.
• Liste des associations d'aide aux victimes de violences conjugales du département et notamment des CIDFF (voir les annuaires ci-après).
• S'appuyer sur les travailleurs sociaux et services de PMI.

• Annuaire des intervenants/ressources pouvant être impliqués dans la prise en charge (par région, proposé par déclicviolence.fr). Exemples de ressources :
  • référent départemental pour les violences conjugales,
  • associations d'aide aux victimes de violence conjugales,
  • hébergement d'urgence,
  • services médico-judiciaires,
  • services judiciaires,
  • services destinés aux enfants,
  • ordre des avocats,
  • structures pour les hommes violents et/ou victimes.
• En Ile de France nombreuses autres ressources disponibles sur l'annuaire du centre Hubertine Auclert.
• Annuaire des associations d'aide aux victimes.

• Nécessité absolue si ≥ 3 critères de gravité cochés sur la grille d'évaluation (voir tableau 2).
• Quel que soit le nombre de critères, lorsque le praticien a un doute pour la sécurité immédiate de la victime.
• En cas de doute sur la conduite à tenir, ne pas hésiter à se rapprocher du CIDFF du secteur (centres d'information sur les droits des femmes et des familles, annuaire), et/ou du Conseil de l'Ordre.
• Possibilité d'hospitalisation ou de mise en sécurité en centre d'hébergement via le 115.

• Auprès du Juge aux Affaires Familiales.
• Par la procédure suivante (lien).
• Possible sans avocat et même si la victime ne porte pas plainte.
• Le parquet a 6 jours pour statuer.

• En cas de gravité imminente nécessitant une protection judiciaire sans délai.
• Dérogation au secret médical (possibilité de faire le signalement sans le consentement de la victime), si les 2 conditions suivantes sont remplies :
  • les violences mettent la vie de la victime majeure en danger immédiat, et
  • la victime n’est pas en mesure de se protéger en raison de la contrainte morale résultant de l’emprise exercée par l’auteur des violences.
• Le médecin doit s'efforcer d'obtenir l'accord de la victime majeure pour ce signalement. En cas d'impossibilité d'obtenir cet accord, le médecin doit informer la victime du signalement fait au procureur.
• Par mail à l'adresse du parquet concerné (parquet du lieu où se sont déroulés les faits).
• Modèle de signalement.
• Pour en savoir plus sur les étapes du signalement, voir le livret édité par l'Ordre des médecins (pages 15 à 18).

• Agresseur : installation d’un climat de tension, refus de communiquer, accès de colère, jalousie...
• Victime : attitude d’anticipation des colères, se sent responsable de la situation, se plie aux exigences.

• Agresseur : humiliations, coups, perte de contrôle.
• Victime : sidération, peur de mourir, révolte et colère.

• Agresseur : minimise les faits, cherche des excuses et rend l'autre responsable de ses actes.
• Victime : culpabilité, intériorise la responsabilité, peur des représailles.

• Agresseur : s'excuse, promet de ne jamais recommencer, fait des efforts et offre des cadeaux.
• Victime : pardonne, minimise la gravité, apparition fréquente d'un isolement vis-à-vis des proches.