Acné

• Aspect de peau grasse et luisante.
• Topographie : visage, région thoracique supérieure.

• Comédons fermés : papules 2-3 mm, couleur de peau.
• Comédons ouverts : points noirs.

• Papules : <10 mm, rouges, fermes, parfois douloureuses.
• Pustules.

• Pratiquement pas de lésions.
• Rares comédons ouverts ou fermés dispersés et rares papules.

• Moins de la moitié du visage atteint.
• Comédons ouverts ou fermés + quelques papulo-pustules.

• Plus de la moitié du visage atteint.
• Nombreuses papulo-pustules et comédons.
• ≤ 1 nodule.

• Tout le visage atteint.
• Nombreuses papulo-pustules et comédons.
• Rares nodules.

• Tout le visage atteint.
• Nombreux nodules.

• Le traitement est uniquement suspensif.
• L'observance est essentielle dans l'efficacité du traitement.
• Les effets du traitement sont longs à apparaître. Il faut attendre 2 à 3 mois pour juger des résultats.
• Appliquer le matin une crème hydratante pour protéger la barrière cutanée de l'irritation induite par les traitements locaux.
• Appliquer une protection solaire adaptée, surtout en cas de traitement photosensibilisant (rétinoïdes, doxycycline).
• Utilisation de savons doux ou de syndet pour la toilette.
• Les "nettoyages de la peau" ne peuvent être qu'un complément éventuel au traitement.
• Éviter les produits cosmétiques, les crèmes solaires, et les maquillages, à base d'huile ou obstruant les pores.
• Se démaquiller tous les soirs.
• Il est inutile voir préjudiciable de passer un antiseptique sur les lésions ou de faire une toilette énergique.
• L'exposition solaire améliore transitoirement les symptômes mais est généralement suivie d'une poussée d'acné en automne.
• Il n'y a pas de régime alimentaire à suivre.
• Effets secondaires possibles.

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Traitement local* selon le type de lésions prédominantes (tableau 1) :

• rétentionnelles : rétinoïdes (ordonnance),
• inflammatoires superficielles :
  peroxyde de benzoyle (ordonnance).

• Traitement local :
  • intensification du traitement local (changement de molécule et/ou augmentation du dosage et/ou applications plus fréquentes), ou
  • antibiotiques locaux +
    • rétinoïdes, ou
    • acide azélaïque,
    • + peroxyde de benzoyle,

OU

• Cycline po + peroxyde de benzoyle + rétinoïdes (ordonnance).

• Traitement local* (ordonnance) : rétinoïdes + peroxyde de benzoyle, OU
• Cycline po + traitement local* (ordonnance).

(Traitement local = peroxyde de benzoyle + rétinoïdes, ou peroxyde de benzoyle + acide azélaïque).

• Cycline po + traitement local* : rétinoïdes + peroxyde de benzoyle (ordonnance) OU
• Isotrétinoïne d'emblée si risque cicatriciel important.

• Traitement local par acide salicylique. 
• Spironolactone (hors AMM). 
• Injection intra-lésionnelle de corticoides.

• Absence de lésions (grade 0) :
  
  • traitement d'entretien (voir algorithme) :
    • objectif : limiter le nombre de rechutes,
    • options :
      • adapalène 0,1 % 1/j ou 1 j/2 (ordonnance), ou
      • trétinoïne 0,025 % ou 0,05 % (2 à 3 applications par semaine, ordonnance),
      • adapalène 0,1 % + peroxyde de benzoyle 2,5 % 1/j (ordonnance),
  • arrêt d'un éventuel traitement antibiotique oral (la prescription d'un antibiotique oral ou topique pour une durée supérieure à 6 mois doit être exceptionnelle : avis spécialisé),
  • réévaluation régulière de la nécessité de maintenir le traitement d'entretien,
• Persistance de lésions :
  • acné grade 1 ou 2 : traitement de 2^e ligne (voir ci-avant),
  • acné grade 3 ou 4 : avis dermatologique.

• Dermatologue :
  • acné fulminante (évaluation dermatologique sous 24 h) : début brutal, AEG, fièvre élevée, arthralgies, nodules inflammatoires très nombreux,
  • acné conglobata : présence de nodules très inflammatoires +/- d'abcès, avec extension fréquente au tronc, aux épaules et possiblement aux fesses et à la racine des membres,
  • acné de grade 4 avec risque cicatriciel important et acné grade 5,
  • acné de grade 3 et 4 en échec de traitement de 1^re ligne,
  • acné de grade 1 et 2 en échec de traitement de 2^e ligne,
  • acné avec présence de cicatrices,
  • acné avec modification persistante de la pigmentation cutanée,
  • acné avec retentissement psychologique persistant.
• Gynécologue : suspicion SOPK (acné combinée à des symptômes d’hirsutisme, à une alopécie ou à une dysménorrhée, voir fiche).

• Comme traitement de l'acné : uniquement si la patiente souhaite un traitement contraceptif. Ne devrait pas être utilisé dans le seul but de traiter l'acné. Aucune pilule n’a montré de supériorité par rapport aux autres dans le traitement de l’acné. L’effet est évaluable après 3 à 6 mois de prise.
  • 1^re intention : pilule avec lévonogestrel (type Leeloo^®, voir fiche),
  • 2^e intention : pilule avec norgestimate,
  • 3^e intention : Diane 35^® et assimilés après avis gynécologique.
• En prévention des grossesses sous isotrétinoïne (tableau 3).
• En complément des traitements locaux et/ou per os contre l’acné.

Principes généraux : 

• associer plusieurs molécules de mécanisme d’action différent pour augmenter l’efficacité du traitement local,
• associer un traitement local par peroxyde de benzoyle en cas de prescription d’un antibiotique local ou per os pour diminuer le risque de résistance bactérienne,
• pour limiter le risque de résistance bactérienne, la prescription d’antibiotique per os doit être limitée au strict minimum et doit toujours être prescrite avec un traitement local.

*Pour des raisons de simplification, dans les ordonnances le peroxyde de benzoyle 2,5 %, l'adapalène 0,1 % et la doxycycline ont été utilisés.
Adapalène 0,1 % + peroxyde de benzoyle 2,5 % : existe également sous forme combinée qui pourrait favoriser l'observance, mais n'est pas remboursée.

Les options suivantes sont également possibles :

• rétinoïdes : trétinoïne 0,025 % ou 0,05 % ou adapalène 0,1 % ou tazarotène 0,05 %, ou trifarotène 50µg/g,
• peroxyde de benzoyle : 2,5 %, ou 5 %, ou 10 % (à éviter sur le visage),
• acide azélaïque : 15 % ou 20 %,
• cyclines : doxycycline ou lymécycline, contre-indiquées en cas de traitement par isotrétinoïne (risque d'HTIC),
• antibiotiques locaux : erythromycine 4 % ou clindamycine 1 %,
• associations fixes (non remboursées) : erythromycine 4 % + tretinoine 0.025 %, clindamycine 1 % + tretinoine 0.025 %, clindamycine 1 % + peroxyde de benzoyle 5 %, adapalène 0,1 % + peroxyde de benzoyle 2,5 %.

Les traitements par cycline au long cours, rétinoïde topique, isotrétinoïne ou trétinoïne sont contre-indiqués durant la grossesse. L'isotrétinoïne par voie orale et les cyclines au long cours sont également contre-indiqués durant l'allaitement.

• Prescription initiale par un dermatologue.
• 2 consultations initiales : 1 consultation d'information et 1 consultation de prescription.
• Dose initiale de 0,5 mg/kg/j (0,2-0,3 mg/kg/j en cas de forme très rétentionnelle). Ne pas dépasser 120-150 mg/kg de dose cumulée (9-12 mois de traitement en moyenne).
• Suivi à l'aide d'un carnet de prescription (PDF, ANSM).
• Information éclairée et consentement signé (patient ou représentant légal) (PDF, ANSM).

• Tératogénicité.
• Majoration de l'acné au cours des 4 premières semaines de traitement.
• Augmentation du cholestérol total et des triglycérides.
• Cytolyse hépatique.
• Sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante.
• Risque d'hypertension intracrânienne en association aux cyclines (association contre-indiquée).
• Douleurs ligamentaires.
• Troubles de l'humeur (pas de sur-risque formellement identifié, mais une surveillance de l’humeur des adolescents traités reste adaptée).

• Contraception chez la femme en âge de procréer :
  • débutée 1 mois avant l'introduction du traitement,
  • arrêtée 1 mois après l'arrêt du traitement,
  • modalités :
    • soit un dispositif intra-utérin (voir fiche) ou un implant progestatif (voir fiche),
    • soit deux (autres) méthodes de contraception complémentaires, telles que contraception orale (œstro-progestative ou progestative, voir fiche) et préservatif. Dans ce cas, prescrire systématiquement une contraception d'urgence,
    • la pilule Diane 35^® ne doit pas être utilisée comme moyen contraceptif en association à l'isotrétinoïne (efficacité contraceptive insuffisante).
• Proscrire le port de lentilles (sécheresse conjonctivale).
• Évaluation du risque de dépression avant traitement.

• Clinique : mensuelle.
• Bilan préthérapeutique (ordonnance) : β-HCG, ASAT, ALAT, CT, TG.
• Tous les mois (jusqu'à 5 semaines après l'arrêt du traitement) (ordonnance) : β-HCG.
• Tous les 3 mois (ordonnance) : ASAT, ALAT, CT, TG.