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Acné
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Lésions élémentaires et sévérité</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Lésions élémentaires</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Type de lésion</strong></td>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Description</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Séborrhée</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Aspect de peau grasse et luisante,</li>
<li>Topographie : visage, région thoracique supérieure.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Lésions rétentionnelles</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Comédons fermés : papules 2-3 mm, couleur de peau,</li>
<li>Comédons ouverts : points noirs.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Lésions inflammatoires superficielles</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Papules : <10 mm, rouges, fermes, parfois douloureuses,</li>
<li>Pustules.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Lésions inflammatoires profondes (nodules)</strong></td>
<td>Nodules : > 10 mm. Risque d'évolution vers l'abcédation ou les cicatrices.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Cicatrices</strong></td>
<td>Secondaires aux lésions inflammatoires.</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Stades de sévérité</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Grade (sévérité)</strong></td>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Description (<a href="/liens-utiles/algorithme-decisionnel-traitement-de-lacne" target="_blank" rel="noopener">algorithme</a>)</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>1<br />Très légère</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pratiquement pas de lésions,</li>
<li>Rares comédons ouverts ou fermés dispersés et rares papules.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>2<br />Légère</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Moins de la moitié du visage atteint,</li>
<li>Comédons ouverts ou fermés + quelques papulo-pustules.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>3<br />Moyenne</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Plus de la moitié du visage atteint,</li>
<li>Nombreuses papulo-pustules et comédons,</li>
<li>≤ 1 nodule.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>4<br />Sévère</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Tout le visage atteint,</li>
<li>Nombreuses papulo-pustules et comédons,</li>
<li>Rares nodules.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>5<br />Très sévère</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Tout le visage atteint,</li>
<li>Nombreux nodules.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres paramètres <br />à prendre en compte</strong></td>
<td><span style="font-weight: 400;">Une acné avec un retentissement pyschosocial important et/ou des cicatrices importantes est considérée comme sévère</span></td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Traitement de l'acné</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="3">Éducation (<a href="/recommandations/acne" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<ul>
<li>Le traitement est uniquement suspensif,</li>
<li>L'observance est essentielle dans l'efficacité du traitement,</li>
<li>Les effets du traitement sont longs à apparaître. Il faut attendre 2 à 3 mois pour juger des résultats,</li>
<li>Appliquer le matin une crème hydratante pour protéger la barrière cutanée de l'irritation induite par les traitements locaux,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Appliquer une protection solaire adaptée, surtout en cas de traitement photosensibilisant (rétinoïdes, doxycycline),</span></li>
<li>Utilisation de savons doux ou de syndet pour la toilette,</li>
<li>Les "nettoyages de la peau" ne peuvent être qu'un complément éventuel au traitement,</li>
<li>Éviter les produits cosmétiques, les crèmes solaires, et les maquillages, à base d'huile ou obstruant les pores,</li>
<li>Se démaquiller tous les soirs,</li>
<li>Il est inutile voir préjudiciable de passer un antiseptique sur les lésions ou de faire une toilette énergique,</li>
<li>L'exposition solaire améliore transitoirement les symptômes mais est généralement suivie d'une poussée d'acné en automne,</li>
<li>Il n'y a pas de régime alimentaire à suivre,</li>
<li>Effets secondaires possibles.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th id="refer2b" colspan="3">Traitement d'attaque (<a href="/liens-utiles/algorithme-decisionnel-traitement-de-lacne" target="_blank" rel="noopener">algorithme avec photos</a>)</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td>
<td style="text-align: left;" colspan="2">Traitements proposés pour des adultes et enfants ≥ 12 ans, en dessous de cet âge un avis spécialisé peut être nécessaire.</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Grade</strong></td>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>2<sup>ème</sup> intention </strong><strong>(échec à 3 mois)</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>1</strong></p>
</td>
<td>
<p>Traitement local* selon le type de lésions prédominantes (<a href="#refer1">tableau 1</a>) :</p>
<ul>
<li>Rétentionnelles : rétinoïdes (<a href="/ordonnances-types/acne-tres-legere-grade-1-1ere-ligne-retinoide-topique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Inflammatoires superficielles :<br />peroxyde de benzoyle (<a href="/ordonnances-types/acne-tres-legere-grade-1-1ere-ligne-peroxyde-de-benzoyle" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
<td>Traitement local* (<a href="/ordonnances-types/acne-tres-legere-grade-1-2eme-ligne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : rétinoïdes + peroxyde de benzoyle (existe en associations fixes qui pourraient faciliter l'observance, non remboursée).</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>2</strong></td>
<td>Traitement local* (<a href="/ordonnances-types/acne-legere-grade-2-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : rétinoïdes + peroxyde de benzoyle</td>
<td>
<ul>
<li>Traitement local :
<ul>
<li>Intensification du traitement local (changement de molécule et/ou augmentation du dosage et/ou applications plus fréquentes), ou</li>
<li>Antibiotiques locaux +
<ul>
<li>Rétinoïdes, ou</li>
<li>Acide azélaïque,</li>
<li>+ Peroxyde de benzoyle,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
<p>OU</p>
<ul>
<li>Cycline po + peroxyde de benzoyle + rétinoïdes (<a href="/ordonnances-types/acne-legere-grade-2-2eme-ligne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>3</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Traitement local* (<a href="/ordonnances-types/acne-legere-grade-3-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : rétinoïdes + peroxyde de benzoyle, OU</li>
<li>Cycline po + traitement local* (<a href="/ordonnances-types/acne-moyenne-doxycycline-peroxyde-benzoyle" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li>
</ul>
<p><br />(Traitement local = peroxyde de benzoyle + rétinoïdes, ou peroxyde de benzoyle + acide azélaïque)</p>
</td>
<td>Isotrétinoïne per os (<a href="#refer3">tableau 3</a>)</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>4</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Cycline po + traitement local* : rétinoïdes + peroxyde de benzoyle (<a href="/ordonnances-types/acne-severe-grade-4-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) OU</li>
<li>Isotrétinoïne d'emblée si risque cicatriciel important</li>
</ul>
</td>
<td>Isotrétinoïne per os (<a href="#refer3">tableau 3</a>)</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>5</strong></td>
<td>Isotrétinoïne per os (<a href="#refer3">tableau 3</a>)</td>
<td><abbr data-tooltip="Non-applicable">NA</abbr></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres options (avis spécialisé)</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitement local par </span><span style="font-weight: 400;">acide salicylique, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Spironolactone (hors AMM), </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Injection intra-lésionnelle de corticoides.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">Réévaluation à 3 mois</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<ul>
<li>Absence de lésions (grade 0) :<br />
<ul>
<li>Traitement d'entretien (<a href="/liens-utiles/algorithme-decisionnel-traitement-de-lacne" target="_blank" rel="noopener">voir algorithme</a>) :
<ul>
<li>Objectif : limiter le nombre de rechutes,</li>
<li>Options :
<ul>
<li>Adapalène 0,1 % 1/j ou 1 j/2 (<a href="/ordonnances-types/acne-traitement-dentretien-pas-de-lesion-grade-0-adapalene" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li>
<li>Trétinoïne 0,025% ou 0,05% (2 à 3 applications par semaine, <a href="/ordonnances-types/acne-grade-0-tretinoine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Adapalène 0,1% + peroxyde de benzoyle 2,5% 1/j (<a href="/ordonnances-types/acne-traitement-dentretien-pas-de-lesion-grade-0" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Arrêt d'un éventuel traitement antibiotique oral (<strong>la prescription d'un antibiotique oral ou topique pour une durée supérieure à 6 mois doit être exceptionnelle : avis spécialisé</strong>),</li>
<li>Réévaluation régulière de la nécessité de maintenir le traitement d'entretien,</li>
</ul>
</li>
<li>Persistance de lésions :
<ul>
<li>Acné grade 1 ou 2 : traitement de 2<sup>ème</sup> ligne (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>),</li>
<li>Acné grade 3 ou 4 : avis dermatologique.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">Avis spécialisé</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<ul>
<li>Dermatologue
<ul>
<li>Acné fulminante (évaluation dermatologique sous 24h) : début brutal, <abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG</abbr>, fièvre élevée, arthralgies, nodules inflammatoires très nombreux,</li>
<li>Acné conglobata : présence de nodules très inflammatoires +/- d'abcès, avec extension fréquente au tronc, aux épaules et possiblement aux fesses et à la racine des membres,</li>
<li>Acné de grade 4 avec risque cicatriciel important et acné grade 5,</li>
<li>Acné de grade 3 et 4 en échec de traitement de 1<sup>ère</sup> ligne,</li>
<li>Acné de grade 1 et 2 en échec de traitement de 2<sup>ème</sup> ligne,</li>
<li>Acné avec présence de cicatrices,</li>
<li>Acné avec modification persistante de la pigmentation cutanée,</li>
<li>Acné avec retentissement psychologique persistant.</li>
</ul>
</li>
<li>Gynécologue : <span style="font-weight: 400;">suspicion SOPK (acné combinée à des symptômes d’hirsutisme, à une alopécie ou à une dysménorrhée, voir <a href="/pathologies/syndrome-des-ovaires-polykystiques" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">Contraception</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="3">
<ul>
<li>Comme traitement de l'acné :<strong> uniquement si la patiente souhaite un traitement contraceptif. </strong>Ne devrait pas être utilisé dans le seul but de traiter l'acné. <span style="font-weight: 400;">Aucune pilule n’a montré de supériorité par rapport aux autres dans le traitement de l’acné. L’effet est évaluable après 3 à 6 mois de prise.</span>
<ul>
<li>1<sup>ère</sup> intention : pilule avec lévonogestrel (type Leeloo<sup>®</sup>, <a href="/pathologies/contraception-oestro-progestative" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>),</li>
<li>2<sup>ème</sup> intention : pilule avec norgestimate,</li>
<li>3<sup>ème</sup> intention : Diane 35<sup>®</sup> et assimilés après avis gynécologique,</li>
</ul>
</li>
<li>En prévention des grossesses sous isotrétinoïne (<a href="#refer3">tableau 3</a>),</li>
<li><span style="font-weight: 400;">En complément des traitements locaux et/ou per os contre l’acné.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">Précisions</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">
<p><strong>Principes généraux : </strong></p>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Associer </span><span style="font-weight: 400;">plusieurs molécules de mécanisme d’action différent pour augmenter l’efficacité du traitement local,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Associer un traitement local par peroxyde de benzoyle en cas de prescription d’un antibiotique local ou per os pour diminuer le risque de résistance bactérienne,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Pour limiter le risque de résistance bactérienne, l</span><span style="font-weight: 400;">a prescription d’antibiotique </span><em><span style="font-weight: 400;">per os</span></em><span style="font-weight: 400;"> doit être limitée au strict minimum et doit toujours être prescrite avec un traitement local.</span></li>
</ul>
<p>*Pour des raisons de simplification, dans les ordonnances le peroxyde de benzoyle 2,5%, l'adapalène 0,1% et la doxycycline ont été utilisés,<br />Adapalène 0,1% + peroxyde de benzoyle 2,5% : <strong>existe également sous forme combinée</strong> qui pourrait favoriser l'observance, mais n'est pas remboursée,</p>
<p><strong>Les options suivantes sont également possibles :</strong></p>
<ul>
<li>Rétinoïdes : trétinoïne 0,025% ou 0,05% ou adapalène 0,1% <span style="font-weight: 400;">ou tazarotène 0,05%, ou trifarotène 50µg/g,</span></li>
<li>Peroxyde de benzoyle : 2,5%, ou 5%, ou 10 % (à éviter sur le visage),</li>
<li>Acide azélaïque : 15% ou 20%,</li>
<li>Cyclines : doxycycline ou lymécycline, <strong>contre-indiquées en cas de traitement par isotrétinoïne (risque d'HTIC),</strong></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Antibiotiques locaux : erythromycine 4% ou clindamycine 1%,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Associations fixes (non remboursées) : erythromycine 4% + tretinoine 0.025%, clindamycine 1% + tretinoine 0.025%, clindamycine 1% + peroxyde de benzoyle 5%, a</span><span style="font-weight: 400;">dapalène 0,1% + peroxyde de benzoyle 2,5%</span></li>
</ul>
<p><strong>Les traitements par cycline au long cours, rétinoïde topique, isotrétinoïne ou trétinoïne sont contre-indiqués durant la grossesse. </strong>L'isotrétinoïne par voie orale et les cyclines au long cours sont également contre-indiqués durant l'allaitement.</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Isotrétinoïne</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Isotrétinoïne</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Prescription</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Prescription initiale par un dermatologue,</strong></li>
<li>2 consultations initiales : 1 consultation d'information et 1 consultation de prescription,</li>
<li>Dose initiale de 0,5 mg/kg/j (0,2-0,3 mg/kg/j en cas de forme très rétentionnelle). Ne pas dépasser 120-150 mg/kg de dose cumulée (9-12 mois de traitement en moyenne),</li>
<li>Suivi à l'aide d'un carnet de prescription (<a href="/liens-utiles/isotretinoine-carnet-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, <abbr data-tooltip="Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé">ANSM</abbr>),</li>
<li>Information éclairée et consentement signé (patient ou représentant légal) (<a href="/liens-utiles/isotretinoine-information-patient-ansm" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, <abbr data-tooltip="Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé">ANSM</abbr>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Effets indésirables</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Tératogénicité,</strong></li>
<li>Majoration de l'acné au cours des 4 premières semaines de traitement,</li>
<li>Augmentation du cholestérol total et des triglycérides,</li>
<li>Cytolyse hépatique,</li>
<li>Sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante,</li>
<li><strong>Risque d'hypertension intracrânienne en association aux cyclines (association contre-indiquée)</strong>,</li>
<li>Douleurs ligamentaires,</li>
<li>Troubles de l'humeur <span style="font-weight: 400;">(pas de sur-risque formellement identifié, mais une surveillance de l’humeur des adolescents traités reste adaptée)</span>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Contraception chez la femme en âge de procréer :
<ul>
<li>Débutée 1 mois avant l'introduction du traitement,</li>
<li>Arrêtée 1 mois après l'arrêt du traitement,</li>
<li>Modalités :
<ul>
<li>soit un dispositif intra-utérin (<a href="/pathologies/dispositif-intra-uterin" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>) ou un implant progestatif (<a href="/pathologies/implant-contraceptif" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>),</li>
<li>soit deux (autres) méthodes de contraception complémentaires, telles que contraception orale (œstro-progestative ou progestative, <a href="/pathologies/contraception-oestro-progestative" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>) et préservatif. Dans ce cas, prescrire systématiquement une contraception d'urgence,</li>
<li>La pilule Diane 35<sup>® </sup>ne doit pas être utilisée comme moyen contraceptif en association à l'isotrétinoïne (efficacité contraceptive insuffisante),</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Proscrire le port de lentilles (sécheresse conjonctivale),</li>
<li>Évaluation du risque de dépression avant traitement.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Surveillance</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Clinique : mensuelle,</li>
<li>Bilan préthérapeutique (<a href="/ordonnances-types/bilan-pre-isotretinoine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr>, <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Cholestérol total">CT</abbr>, <abbr data-tooltip="Triglycérides">TG</abbr>,,</li>
<li>Tous les mois (jusqu'à 5 semaines après l'arrêt du traitement) (<a href="/ordonnances-types/isotretinoine-bilan-mensuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr>,</li>
<li>Tous les 3 mois (<a href="/ordonnances-types/isotretinoine-bilan-trimestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Cholestérol total">CT</abbr>, <abbr data-tooltip="Triglycérides">TG</abbr>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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