Douleurs postérieures de cheville

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Tableau 1 - Tendinopathie achiléenne corporéale
Tendinopathie achiléenne corporéale
Diagnostic
Clinique
  • Facteurs favorisants :
    • terrain :
      • sujet sportif : tendinopathie survenant lors d'une intensification de la pratique, ou
      • sujet sédentaire,
    • médicaments (quinolones, statines, glucocorticoïdes, isotrétinoïne),
    • antécédent de tendinopathie aux membres inférieurs,
    • pieds creux.
  • Douleur :
    • évaluation de la sévérité clinique par le score VISA-A (lien),
    • localisation postérieure de cheville, au niveau du corps du tendon,
    • rythme mécanique : survenant initialement uniquement après l'effort, puis apparaissant dès le début de l'effort, voire constante, gênant les activités quotidiennes,
    • +/- sensation de brûlures.
  • Cliniquement :
    • douleur à l'étirement du tendon (dorsiflexion passive de la cheville),
    • douleur à la contraction contre résistance du triceps sural (monter sur la pointe des pieds),
    • douleur à la palpation du corps tendineux (2 cm à 6 cm au-dessus de son insertion calcanéenne),
    • possible épaississement localisé en cas d'atteinte chronique,
    • +/- crépitation à la palpation,
    • test de Thompson négatif (pression du mollet entraînant une flexion plantaire).
Imagerie
  • Diagnostic positif avant tout clinique.
  • Radiographies (ordonnance) :
    • enthésophyte calcanéen postérieur de limite nette,
    • recherche des diagnostics différentiels : fracture de stress calcanéenne, déformation calcanéenne de Haglund, os trigone,
    • recherche d'un trouble de la statique (pieds creux). 
  • Échographie avec étude Doppler-puissance (ordonnance), en cas de doute diagnostique :
    • par un échographiste entraîné,
    • après ≥ 24h de repos sportif et avec étude dynamique (flexion plantaire et dorsale) pour démasquer d'éventuelles fissures,
    • interprétation :
      • éléments évocateurs du diagnostic :
        • perte de l'aspect fibrillaire du tendon et de sa concavité antérieure,
        • hypoéchogénicité du tendon,
        • épaississement tendineux ≥ 7 mm,
      • différenciation entre la forme nodulaire (focale) ou fusiforme (étendue),
      • signification débattue de la prise de Doppler du corps du tendon (caractère actif de la tendinopathie ou simple processus de réparation),
    • +/- IRM (ordonnance) en cas de doute diagnostique, ou de doute sur une rupture tendineuse.
Diagnostic différentiel
  • Enthésite :
    • cause inflammatoire : spondyloarthrites (voir fiche),
    • clinique : douleur de rythme inflammatoire (matinale, apparaissant avant de poser le pied au sol) et de localisation plus distale que celle de la tendinopathie,
    • imagerie :
      • échographie : enthésopathie d’insertion (la présence isolée d'un signal doppler proche de l’enthèse n'est pas assez discriminante pour orienter vers une origine mécanique ou inflammatoire) et aspect +/- érosif de l'os au contact,
      • IRM : importance de l’œdème osseux calcanéen en regard.
  • Xanthome tendineux, tophus, et nodule rhumatoïde calcanéen : à différencier de l’épaississement tendineux de la tendinopathie.
ComplicationRupture du tendon d'Achille dont le diagnostic est clinique :
  • souvent dans les suites d’un mouvement soudain d'accélération ou de décélération,
  • localisée en général entre 2 cm et 6 cm au-dessus de la tubérosité calcanéenne,
  • Clinique :
    • signe de Thompson positif,
    • perte de l'équin physiologique,
    • +/- perte de substance du tendon pouvant être palpable,
    • douleur à la mise sur la pointe des pieds,
    • marche pouvant être conservée.
Prise en charge
Traitement
  • Éducation (version imprimable).
  • Perte de poids en cas de surpoids ou d'obésité.
  • Traitement initial (ordonnance) :
    • mise au repos relatif du pied chez le patient non sportif,
    • +/- glaçage,
    • +/- AINS sur une très courte durée ± IPP (sans preuve d'impact sur le délai de reprise de l'activité physique chez le sportif).
  • Podologie (ordonnance) :
    • semelles orthopédiques : soulagement du complexe suro-achilléo-plantaire par élévation du talon,
    • adaptation du chaussage si besoin.
  • Kinésithérapie (ordonnance) : étirements, renforcements du triceps sural, physiothérapie.
  • Traitements (sans preuve d'efficacité) à discuter en cas de forme chronique (> 3 mois) :
    • ondes de choc,
    • PRP intra-tendineux (notamment si forme fissuraire) ou simple dry-needling.
  • Chirurgie indiquée en cas de :
    • rupture complète du tendon chez le sujet sportif (chez le sujet âgé et/ou à risque de complications chirurgicales on discutera plutôt une immobilisation par plâtre ou corset amovible),
    • +/- déchirure partielle et tendinopathie ne s'améliorant pas après 3 à 6 mois de traitement conservateur.
Maladie professionnelle
  • Critères :
    • maladie : tendinite d'Achille objectivée par échographie ou IRM,
    • travaux concernés : travaux comportant de manière habituelle des efforts pratiqués en station prolongée sur la pointe des pieds.
    • délai de prise en charge : 14 jours.
  • Tableaux :
  • Procédure de déclaration.
  • Adaptation du poste de travail (médecine du travail).
  • Visite de pré-reprise à prévoir en cas d'arrêt de travail.

 

Tableau 2 - Bursopathies achilléennes - Tendinopathie achiléenne d’insertion
Maladie de Haglund
Diagnostic
Clinique
  • Physiopathologie : bursopathie achilléenne par conflit entre le coin postéro-supérieur du calcanéus (qui est proéminent) et le tendon d'Achille, créant une tendinopathie d'insertion de la face profonde du tendon.
  • Terrain :
    • microtraumatismes par conflit entre le calcanéus et la chaussure sur problème de chaussage :
      • chaussures à montant rigide (patins à glace),
      • chaussures habillées pour les hommes,
      • chaussures à montant plus étroit en postérieur (escarpins et les talons hauts),
    • pied creux.
  • Clinique : hypertrophie visible et douleur élective à la palpation de la partie postéro-supérieure du calcanéus (en regard de la zone d'insertion du tendon achilléen) +/- rougeur locale.
Imagerie
  • Radiographies (ordonnance)  :
    • visualisation de la déformation (pump-bump) du calcanéus,
    • convexité des tissus mous à la face postérieure du tendon achiléen sur bursite rétro-achilléenne,
    • perte du triangle de Kager sur bursite pré-calcanéenne,
    • angle de Chauveaux-Liet>12°,
    • diagnostic différentiel : recherche d'érosions à l'insertion du tendon calcanéen évoquant une atteinte inflammatoire (enthésite).
  • Échographie (ordonnance) :
    • bursite rétro-achilléenne +/- prise de Doppler possible,
    • +/- bursite pré-achilléenne,
    • tendinopathie d'insertion achiléenne +/- microcalcifiante +/- fissuraire.
Diagnostics différentiels
  • Bursite d’origine inflammatoire de localisation pré-achilléenne (notamment polyarthrite rhumatoïde) mais aussi rétro-achilléenne (notamment spondyloarthrites).
  • Autres causes de bursites : infectieuse ou microcristalline (goutte).
Traitement
  • Éducation (version imprimable).
  • Traitement symptomatique :
  • Podologie (ordonnance) :
    • semelles orthopédiques pour réhorizontaliser le calcanéus, 
    • adaptation du chaussage : chaussures sans montant postérieur ou avec montant postérieur souple ou plus large.
  • Kinésithérapie (ordonnance) : étirements et massages profonds du tendon achilléen.
  • Infiltration échoguidée de la bourse pré ou rétro-achilléenne, en vérifiant préalablement l'absence de fissure du tendon achilléen (risque de rupture) :
  • Chirurgie :
    • si échec du traitement médical,
    • résection osseuse +/- peignage du tendon, voire ostéotomie calcanéenne,
    • 4-8 semaines de repos en post-opératoire puis reprise des activités habituelles.

 

Tableau 3 - Syndrome du carrefour postérieur
Syndrome du carrefour postérieur
Diagnostic
Clinique
  • Physiopathologie : conflit entre le bord postérieur du calcanéus et le bord postérieur de la mortaise tibio-fibulaire lors de l'hyperflexion plantaire, créant un effet casse-noisettes sur les parties molles avec atteinte fréquente du long fléchisseur de l'hallux (LFH).
  • Caractère le plus souvent chronique, mais pouvant être aigu.
  • Facteurs favorisants :
    • terrain : microtraumatismes répétés en hyperflexion plantaire (danseuses, footballeur),
    • os accessoire (os trigone) ou processus talien postérieur proéminent (processus de Stieda),
    • muscle soléaire accessoire avec comblement de la graisse de Kager.
  • Douleur :
    • postéro-latérale de la cheville,
    • en éclair,
    • déclenchée par la flexion plantaire (demi-pointes, pointes),
    • +/- irradiant jusqu'à l'hallux,
    • +/- associée à des craquements.
  • Examen physique :
    • douleur à la flexion plantaire forcée (test d'impaction postérieure, vidéo) : signe de la pince coupante ou de la tenaille,
    • si lésion du LFH :
      • douleur lors de sa palpation jusqu'à l'hallux,
      • douleur à l'extension passive de l'hallux,
      • douleur lors de la flexion plantaire brutale de l'hallux contre résistance,
      • impossibilité de flexion plantaire de l'hallux lorsque la cheville est en flexion dorsale, ou sensation de ressaut/claquement.
Imagerie
  • Radiographies (ordonnance) : recherche de facteurs anatomiques favorisants (os trigone, processus de Stieda, infiltration du triangle graisseux de Kager).
  • Échographie (ordonnance) :
    • avec manœuvres dynamiques pour visualiser le conflit,
    • ténosynovite sténosante du long fléchisseur de l'hallux.
  • IRM (ordonnance) :
    • hypertrophie du ligament inter-malléolaire postérieur,
    • ténosynovite du LFH,
    • os trigone ou processus de Stieda œdématié +/- sous forme de plusieurs ossicules corticalisés ou avec une zone de synchondrose,
    • +/- œdème osseux de la mortaise tibiale, ou de la berge sous-talienne postérieure,
    • +/- discrète synovite du récessus tibio-talien ou sous-talien postérieur.
Diagnostic différentielArthropathie sous-talienne postérieure : douleur lors de la mobilisation du talon en immobilisant bien le talus.
Complications
  • Rupture du LFH, exceptionnelle.
  • Fracture du processus de Stieda ou d’un os trigone.
Traitement
  • Éducation (version imprimable).
  • Traitement symptomatique (ordonnance) :
    • repos, arrêt du sport,
    • AINS ± IPP,
    • +/- attelle en résine postérieure à porter :
      • 1-3 semaines en cas de douleur rebelle,
      • 4-6 semaines en cas fracture du processus de Stieda ou d’un os trigone.
  • Modification du geste sportif.
  • Kinésithérapie (ordonnance) :
    • étirement suro-achiléo-plantaire,
    • lutte contre la rotation externe de cheville,
    • travail de proprioception.
  • +/- Semelles orthopédiques si valgus de l'arrière pied (ordonnance).
  • +/- Infiltration écho ou radio-guidée du récessus tibio-talien ou sous-talien, dans la zone de synchondrose :
  • Chirurgie (arthroscopique), en dernier recours pour de rares indications :
    • mobilité d'un processus du Stieda ou de l'os trigone : résection,
    • lésion fissuraire du LFH.

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Dr. Claire-Sophie Coste - DES Rhumatologie
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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