Syndrome du canal carpien

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Tableau 1 - Diagnostic
Diagnostic
Clinique
Forme sensitive
  • Installation progressive.
  • Acroparesthésies souvent douloureuses :
    • dans le territoire du nerf médian :
      • face palmaire des 3 premiers doigts et de la moitié radiale de l'annulaire,
      • face dorsale des 2e et 3e phalanges de l'index, du majeur et de la moitié radiale de l'annulaire,
      • irradiation possible à l'avant-bras mais ne dépassant pas le coude,
    • bilatérales dans 50 % des cas, prédominant du côté dominant,
    • horaires :
      • la nuit et au réveil,
      • lors des activités manuelles,
    • disparaissant en secouant la main ou en la trempant dans l'eau chaude,
    • Reproduite par :
      • la percussion de la face antérieure du poignet (test de Tinel),
      • la flexion forcée du poignet pendant une minute (test de Phalen),
      • la performance diagnostic de ces 2 manœuvres est faible.
  • +/- Hypoesthésie à tous les modes de la face palmaire des 3 premiers doigts.
Forme neurologique déficitaire sur le plan moteur
  • Forme évoluée.
  • Maladresse de la main.
  • Paresthésies permanentes.
  • Déficit moteur des muscles opposant et court abducteur du pouce.
  • Amyotrophie de l'éminence thénar (tardive). Dans ce cas, les paresthésies ont le plus souvent régressé.
Paraclinique
  • Aucun examen n'est nécessaire au diagnostic positif en cas de tableau typique.
  • En cas de doute diagnostique :
    • échographie (ordonnance) : épaississement de la surface du nerf médian à l'entrée dans le canal carpien (≥ 10 mm2),
    • ENMG (ordonnance) : 
      • peut être normal dans les formes débutantes,
      • intérêt médicolégal en pré-opératoire,
    • radiographie du poignet (ordonnance) :
      • face + profil + défilé carpien,
      • peut mettre en évidence une anomalie osseuse responsable d'une compression.
Étiologies
  • Idiopathique (50 %).
  • Traumatisme :
    • cal vicieux, séquelles de fractures,
    • activité professionnelle répétitive (maladie professionnelle),
    • activité sportive répétitive.
  • Endocrinienne (ordonnance) : post-ménopause, fin de grossesse, hypothyroïdie, diabète, acromégalie.
  • Pathologies articulaires compressives : arthrose, kyste synovial.
  • Pathologies tendineuses compressives : ténosynovite des fléchisseurs d’origine inflammatoire (dont polyarthrite rhumatoïde), infectieuse (dont phlegmon des gaines, infection mycobactérienne), tumorale (dont tumeur à cellule géante).
  • Dépôts intracanalaires :
    • microcristaux : goutte, chondrocalcinose, apatite,
    • amylose avec neuropathie amyloïde (y penser en cas d'association à une polyneuropathie axonale avec dysautonomie).

 

Tableau 2 - Traitement
Traitement
Mesure générale
  • Éducation: version imprimable.
  • Prise en charge étiologique à chaque fois que possible :
    • ténosynovite inflammatoire : prise en charge du rhumatisme inflammatoire en 1er lieu,
    • compression tumorale ou infectieuse : prise en charge chirurgicale de l'élément compressif associée à une neurolyse du nerf médian.
Mesures professionnelles
  • Adresser le patient en médecine du travail.
  • Aménagement de poste.
  • Port d'une attelle de fonction.
  • Déclaration en maladie professionnelle (tableau 57 du régime général, tableau 39 du régime agricole, procédure de déclaration).
  • Arrêt de travail : la CNAM propose des durées d'arrêt de travail allant de 0 à 45 jours selon le type de prise en charge et la profession (PDF). Ces durées sont indicatives et reposent sur un faible niveau de preuve, mais peuvent être utiles pour la discussion avec le patient. Elles doivent être adaptées au contexte.
Forme sensitive
Forme déficitaire sur le plan moteur ou échec du traitement médical
  • Prise en charge chirurgicale : libération du nerf médian par section du rétinaculum des fléchisseurs à ciel ouvert ou sous endoscopie.
  • Certaines équipes pratiquent un geste mini-invasif percutané échoguidé de libération du nerf (ou échochirurgie). Cette technique présenterait des suites plus simples que la chirurgie conventionnelle (moins de syndrome douloureux régional complexe, absence de trouble cicatriciel, pas de pillar pain...) et permettrait une reprise du travail plus rapide.
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Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS
Indications
  • Co-prescription d’IPP et d’AINS en prévention de l'UGD uniquement si :
    • personnes ≥ 65 ans, ou
    • antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à H. pylori doit être recherchée et traitée, voir fiche), ou
    • association de l'AINS à (pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :
      • un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou
      • un corticoïde, ou
      • un anticoagulant.
  • Les IPP doivent être interrompus en même temps que le traitement par AINS.
  • IPP inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans AINS) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’UGD ou d’hémorragie digestive haute notamment).
Ordonnances
(dose préventive)

Surveillance des plaquettes sous héparine
Indications
  • Surveillance plaquettaire systématique des plaquettes en cas de situation à risque intermédiaire ou élevé de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :
    • risque intermédiaire :
      • patient présentant un cancer.
      • traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative et contexte chirurgical (dont césarienne) ou traumatique (immobilisation...).
      • traitement par HNF à dose prophylactique.
      • antécédents d’exposition à une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de réintroduction après une exposition récente, la chute des plaquettes peut être très rapide).
    • risque élevé :
      • traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont césarienne).
      • traitement par HNF à dose curative.
      • circulation extracorporelle.
  • Un traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative ne nécessite pas de surveillance systématique des plaquettes en contexte médical (sauf cancer) ou obstétrical (sauf chirurgie, dont césarienne) ou en cas de traumatisme mineur.
Modalités
  • Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).
  • Situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,
    • puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement (la nécessité de poursuivre la surveillance au-delà de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),
    • et à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde.
  • Situation ne nécessitant pas de surveillance plaquettaire systématique : dosage plaquettaire :
    • avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h après son introduction,
    • à chaque fois que nécessaire en cas de signes évocateurs de TIH :
      • aggravation ou nouvelle suspicion d’événements thrombo-emboliques veineux et/ou artériels,
      • lésion cutanée douloureuse ou nécrose au point d’injection sous-cutanée,
      • manifestation systémique anaphylactoïde lors de l'injection.
Interprétation

Risque de TIH évalué par le score des 4T (calculateur) :

  • 0 à 3 : risque faible
  • 4 ou 5 : risque modéré
  • 6 à 8 : risque élevé

Toute suspicion de TIH ou score 4T ≥ 4 doit conduire à un arrêt immédiat du traitement par HBPM et à solliciter un avis spécialisé en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non héparinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.

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